Фарматека №16 (229) / 2011
Лучевая диагностика нейроэндокринных опухолей легкого
Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва.
Обсуждается проблема своевременной диагностики нейроэндокринных опухолей легких. Представлены результаты исследования, целью которого явился анализ данных, полученных при диагностике этого вида опухолей, основанной на комплексном применении лучевых методов с учетом морфологических (гистологических, электронно-микроскопических, иммуногистохимических) данных.
Проблема лучевой диагностики нейроэндокринных опухолей (НЭО) легких является одной из малоизученных в современной онкопульмонологии. НЭО – это гетерогенная группа новообразований, развивающихся из клеток диффузной нейроэндокринной APUD-(Amine Precursor Uptake and Decarboxylation)-системы. Эта система объединяет клетки, которые синтезируют биогенные амины, многочисленный класс пептидных гормонов и расположены практически во всех органах. Описано более 50 типов клеток APUD-системы (апудоцитов), которые продуцируют более 60 регуляторных пептидов и биогенных аминов. Самыми важными свойствами этих клеток являются поглощение предшественников аминов и декарбоксилирование [1].
В 1938 г. F. Feyrter впервые высказал предположение о том, что в эпителиальной выстилке дыхательных путей имеются клетки с эндокринной функцией [2]. Впоследствии было установлено присутствие апудоцитов в легочной ткани, изучены их функции, гистогенез, значение в развитии патологических процессов в легких, в т. ч. опухолей. Диффузная нейроэндокринная система бронхолегочного аппарата представлена как одиночными нейроэндокринными клетками, так и их скоплениями – нейроэпителиальными тельцами, обладающими разными морфологией и функциями: ССК клетки секретируют холецистокинин; ЕС-клетки – серотонин, мелатонин, гастрин-рилизинг фактор; Р-клетки – бомбезин, дофамин; D1-клетки – вазоактивный интестинальный пептид, лей-энкефалин; С-клетки – кальцитонин; D-клетки – соматостатин [3]. Установлено, что наиболее характерными маркерами нейроэндокринных элементов являются хромогранин А и синаптофизин. Маркером пролиферативной активности является антиген Ki-67 [3].
В соответствии с классификацией ВОЗ (2004) НЭО легких имеют различные гистологические варианты, характеризующиеся особенностями клинического течения [4]. Одним из вариантов НЭО легких являются карциноиды (типичный и атипичный), точная оценка степени атипии которых, дифференциальная диагностика с другими опухолями и патологическими процессам имеют большое практическое значение.
Современная классификации легочных НЭО [5] включает четыре подтипа опухолей:
- Типичный карциноид, характеризующийся высокой степенью дифференцировки и низким митотическим индексом.
- Атипичный карциноид с более высоким митотическим индексом (меньше 10/10 HPF) и отдельными участками очагового некроза.
- Крупноклеточная нейроэндокринная карцинома, которую бывает сложно отличить от атипичного карциноида; характеризуется большим митотическим индексом (> 10/10 HPF) и более распространенными некрозами.
- Мелкоклеточный рак легких – самая низкодифференцированная нейроэндокринная опухоль легких, называемая также классической “овсяноклеточной карциномой”. Митотический индекс очень высокий (больше 80/10 HPF) с обширными зонами некроза.
Европейским обществом по НЭО предложено выделение трех степеней злокачественности НЭО в зависимости не только от уровня дифференцировки опухоли, но и от ее внутренней биологической агрессивности с учетом числа митозов и показателя пролиферативной активности (Ki-67):
- G1-градация – число митозов < 2, Ki-67 < 2;
- G2 – число митозов – 2–20, Ki-67 – 3–20;
- G3 – число митозов > 20, Ki-67 > 20.
НЭО могут сопровождаться различными клиническими проявлениями с развитием карциноидного синдрома, синдрома Иценко–Кушинга или акромегалии. Следует отметить, что клиническая картина НЭО легкого не только сопровождается симптомами, связанными с продукцией гормонов [6, 7], но и зависит от клинико-анатомической формы роста опухоли [8].
В последние годы в связи с бурным развитием компьютерных технологий идет интенсивное изучение и внедрение в клиническую практику спиральной и мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) в сочетании с методикой высокого разрешения и внутривенным контрастированием [9, 10]. Высокое контрастное разрешение и отсутствие суммационного эффекта позволили существенно расширить возможности выявления изменений в легочной ткани [11]. Вопросы дифференциальной лучевой диагностики опухолей легких основываются на комплексном изучении рентгенологической и компьютерно-томографической (КТ) картин [12–15]. КТ-исследование дает возможность уточнять характер, локализацию опухоли и позволяет выявлять особенности в рентгенологической картине НЭО [16].
В повседневной клинической практике наибольшие дифференциально-диагностические трудности возникают при оценке периферических образований в легких [17, 18], которые могут быть представлены злокачественными опухолями эпителиальной и неэпителиальной природы, туберкулезом, шаровидными пневмониями, абсцессами легких, ретенционными и паразитарными кистами, доброкачественными опухолями и редкими формами гранулематозов [19, 20]. В этих случаях для решения задач дифференциальной диагностики необходимо проведение м...
