Лучевой доступ для чрескожных коронарных вмешательств у пациентов с ишемической болезнью сердца: преимущества, недостатки и частота развития осложнений по сравнению с бедренным доступом

В течение последних 10—15 лет чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) вышли на новый уровень по эффективности и безопасности их проведения. Частота развития клинически значимых коронарных осложнений снизилась, что в большей степени обнажило проблему периферических осложнений со стороны артерии-доступа. В то же время в последние десятилетия процент пожилых пациентов старше 75 лет среди лиц, подвергающихся ЧКВ, постоянно увеличивается. Наряду с этим число пациентов с выраженным ожирением также растет из года в год. Проведение коронарографии и ЧКВ лучевым доступом позволяет значительно снизить частоту развития периферических осложнений за счет уменьшения частоты кровотечений и сократить сроки пребывания больных в стационаре. В данном обзоре литературы приведены результаты ряда клинических исследований, включая группы пациентов с ожирением и пациентов пожилого возраста. В обзоре суммированы основные преимущества и недостатки лучевого доступа по сравнению с бедренным при проведении коронарографии и ЧКВ.

В 1977 г. A. Gruntzig впервые провел чрескожную транслюминальную коронарную ангиопластику, что стало одним из самых больших достижений в кардиологии за последние 40 лет [1]. Развитие медицинских технологий в последующие годы позволило значительно улучшить инструментарий для чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ), что дало возможность выполнения сложных процедур, типа реканализации хронических тотальных окклюзий, использовать в повседневной практике проводниковые катетеры небольшого диаметра [2]. Это привело к тому, что для коронарных вмешательств стало возможным использовать доступ через лучевую артерию [3]. Впервые лучевой доступ дляпроведения коронарографии (КГ) был описан в 1989 г. доктором L. Campeau [4], и уже в 1993 г. доктором F. Kiemeneij этот доступ был предложен для проведения ЧКВ [5].

Кровотечения из места пункции, а также сосудистые осложнения — наиболее частая причина неблагоприятных исходов, связанных с ЧКВ [5—9]. По сравнению с бедренным доступом использование лучевого доступа для коронарных вмешательств позволяет снизить частоту развития периферических осложнений и кровотечений [10—13], продолжительность пребывания больных в стационаре [14—17]. Стоит отметить, что снижение частоты кровотечений при использовании лучевого доступа для ЧКВ приводит к снижению смертности в отдаленном периоде [14, 18]. Применение лучевого доступа также позволяет снизить стоимость ЧКВ [19]. Однако, несмотря на очевидные преимущества лучевого доступа, его применение значительно различается в разных странах и регионах [20, 21]. Несколько лет назад был проведен крупный анализ National Cardiovascular Data Registry в США, в который было включено более 600 клиник, выполняющих ЧКВ в США [22]. Данный анализ продемонстрировал, что только в 1,5% случаев ЧКВ выполнялись лучевым доступом.

В первую очередь такому отношению к лучевому доступу способствует переоценка сложностей с его проведением, а также относительно большой процент неудач и переходов на бедренный доступ. Стоит иметь в виду, что данные о безуспешных попытках лучевого доступа были получены, как правило, в определенных группах пациентов в центрах с небольшим или средним объемом вмешательств с использованием лучевого доступа [23].

В большинстве исследований, результаты которых свидетельствуют в пользу проведения ЧКВ лучевым доступом, вмешательства проводились хирургами с большим объемом работы. В ряде небольших исследований подтверждено преимущество лучевого доступа над бедренным при плановых, спасательных и первичных ЧКВ [24—26]. Тем интереснее познакомиться с исследованием, в котором ЧКВ выполнялись хирургами с небольшим или средним объемом работы. Это исследование проводилось доктором P. Dehghani и соавт. [23]. Всего в исследовании приняли участие 14 специалистов, которые в год выполняли от 8 до 42% ЧКВ лучевым доступом у 2100 пациентов. Выбор доступа осуществлялся по усмотрению хирурга в каждом конкретном случае. Пациенты с отрицательным тестом Аллена или кардиогенным шоком в исследование не включались. У пациентов с коронарным шунтированием (КШ) в анамнезе ЧКВ лучевым доступом выполнялись только в тех случаях, если поражение располагалось в нативном артериальном русле или венозном шунте, что было выявлено на предыдущей КГ.

Превалирующей причиной безуспешного проведения ЧКВ лучевым доступом были невозможность провести проводниковый катетер в восходящий отдел аорты у 50 (51%) пациентов, плохая поддержка проводникового катетера у 35 (36%) пациентов и неудачная пункция лучевой артерии в 13 (13%) случаях. Проводниковый катетер невозможно было провести в восходящий отдел аорты из-за спазма лучевой артерии, что ограничивало манипуляцию им или причиняло боль пациенту. Остальными причинами, ограничивающими успех вмешательства, были диссекции, вызванные проводником или катетером, в 10 (10%) случаях, извитость лучевой артерии, которую не удалось выпрямить гидрофильным проводником 180 см, у 6% пациентов, и стеноз лучевой артерии в одном случае. Еще в 35 случаях не удалось адекватно катетеризировать коронарную артерию или добиться хорошей поддержки проводниковым катетером, что послужило причиной для перехода на бедренный доступ. Выраженная извитость подключичной артерии стала причиной безуспешной попытки у 18 пациентов, в то время как еще у 17 неудача лучевого доступа была вызвана кальцификацией, извитостью и другими причинами, препятствующими проведению стента или баллонного катетера к месту поражения. Максимальное число использованных проводниковых катетеров при лучевом доступе составило 6 для правой коронарной артерии и 7 для левой. Таким образом, у 98 (4,6%) пациентов ЧКВ не удалось провести лучевым доступом, и был выполнен переход на бедренный доступ. Достоверных клинических различий между двумя группами в исследовании выявлен...

Фетцер Д.В., Батыралиев Т.А., Першуков И.В., Ванюков А.Е., Сидоренко Б.А.