Мацерация плода

Представлен анализ данных литературы, касающихся причин развития мацерации плода. Подробно указаны макроскопические и микроскопические характеристики в зависимости от времени развития внутриутробной гибели плода. Отмечены возможные ошибки морфологической диагностики.

Важным моментом патологоанатомического исследования плода при его внутриутробной гибели является выяснение момента ее наступления. Однако определение точного времени внутриутробной гибели часто затруднено из-за развивающихся аутолитических изменений тканей плода. Знание особенностей возникновения и развития подобных изменений, в частно сти мацерации, позволяет с высокой точностью выяснить время гибели плода [24].

Термином мацерация (лат. maceratio – вымачивание, размягчение) обычно описывают эффект размягчения и разрыхления плотных тканей вследствие длительного воздействия на них жидкости. В педиатрической патологии он используется для описания дегенеративных изменений тканей плода после его антенатальной гибели [10].

Мацерация кожных покровов плода, обусловленная действием околоплодных вод, представляет собой процесс разрушения межклеточных контактов между погибшими клетками в стерильных условиях [24].

Следует, однако, подчеркнуть, что размягчение тканей организма после его гибели также возникает и в результате процессов аутолиза (под действием собственных протеолитических фер-ментов). Вследствие чего необходимо различать эти два процесса и обусловленные ими изменения. Размягчение тканей, возникающее при мацерации, направлено как бы снаружи внутрь, тогда как размягчение их при аутолизе – изнутри наружу. При этом следует помнить о том, что околоплодные воды также воздействуют на органы дыхания, заполняя просвет дыхательных путей и органы пищеварения, заполняя просвет желудочно-кишечного тракта, т.е. действуют аналогично аутолизу изнутри.

Наряду с этим отечественные исследователи ранее не разделяли посмертные изменения тканей плода на мацерацию кожных покровов и аутолиз, обозначая их, в частности «трупным аутолизом (мацерацией) мертвого плода, находящегося в теле беременной женщины» [1], а в практике судебно-медицинских исследований термином «мацерация» принято обозначать посмертные изменения кожи трупа при утоплении [2].

Несмотря на то что посмертные изменения тканей плода и последа в асептических условиях являются синхронными процессами, хотя и имеют разные механизмы развития, мы предлагаем терминологически разделять эти процессы, называя изменения кожных покровов «мацерацией», а внутренних органов и последа – «аутолитическими изменениями». Вместе с тем мы солидарны с мнением J.W. Keeling [10] и считаем возможным использование термина «мацерация плода» для обозначения всей совокупности посмертных изменений внутриутробно погибшего плода.

Установление времени антенатальной гибели плода основано в первую очередь на оценке выраженности и распространенности мацерации его кожных покровов [14].

По данным J.S. Wigglesworth [29], мацерация начинается немедленно с момента гибели плода, находящегося в неповрежденном околоплодном пузыре. Самые ранние признаки мацерации появляются на коже и проявляются в виде начинающейся отслойки эпидермиса, который может быть легко отделен от дермы при механическом воздействии на кожу под углом [10, 26]. Примерно через 6 ч после внутриутробной гибели имеются уже визуально различимые небольшие участки отслойки эпидермиса, а через 12 ч отмечается выраженная десквамация эпидермиса (рис. 1а, см. на вклейке). В результате потери эпидермиса обнажается ярко-красная блестящая и влажная подлежащая поверхность, что наиболее заметно и выражено в участках кожи, расположенных над костными выступами (области суставов, крестец, пятки и т.д.). Однако чем меньше срок гестации, тем более тесно связан эпидермис плода с дермой и тем позднее будут проявляться признаки мацерации [10].

По прошествии суток с момента гибели между дермой и эпидермисом появляются заполненные
жидкостью пузыри. В течение 3–4 сут эпидермис полностью теряет связь с дермой. Соответственно при ультразвуковом исследовании (УЗИ) начинает определяться так называемый признак гало (отек мягких тканей свода черепа плода с формированием двойного контура) [5]. На 5-е сут с момента внутриутробной гибели отек подкожной клетчатки достигает толщины 5 мм [18]. Подобные выраженные изменения при УЗИ могут быть ошибочно приняты за признаки прижизненно развившихся патологических процессов, в частности водянки плода. А зн...

Павлов К.А., Дубова Е.А., Бурдули Г.М., Талалаев А.Г., Щеголев А.И.