Магнитно-резонансная томография в диагностике перитонеального канцероматоза при распространенном раке яичников

Рак яичников является одним из наиболее распространенных злокачественных новообразований женской репродуктивной системы. В подавляющем большинстве случаев диагностируются запущенные стадии процесса с наличием перитонеального канцероматоза и паренхиматозных метастазов. Распространенность заболевания является наиболее важным прогностическим фактором. Пятилетняя выживаемость для всех видов рака яичников составляет 46% и значительно варьирует в зависимости от стадии: 92% для локализованного процесса, 75% для местнораспространенного и только 29% среди пациентов с наличием отдаленных метастазов. Локализация вторичных изменений и степень поражения существенно влияют на вероятность успешной циторедуктивной операции, которая, в свою очередь, определяет долгосрочный прогноз заболевания. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) является стандартом предоперационного стадирования рака яичников. Чувствительность и специфичность МСКТ зависят прежде всего от размеров и расположения перитонеальных имплантов, которые имеют схожую плотность со смежными неизмененными структурами. В условиях отсутствия асцита эта проблема становится особенно актуальной. В настоящее время все чаще обсуждается потенциал мультипараметрической МРТ (мп-МРТ), которая позволяет повысить точность стадирования распространенного рака яичников и ответа на проведенное лечение. В данной публикации подробно описана семиотика распространенного рака яичников, представлены собственные верифицированные клинические наблюдения, а также проанализированы возможности МРТ в диагностике различных паттернов метастазирования заболевания.

Рак яичников (РЯ) является третьим по распространенности гинекологическим злокачественным новообразованием в развитых странах; при этом в структуре смертности от онкологических процессов женской репродуктивной системы РЯ занимает лидирующую позицию [1]. В подавляющем большинстве случаев диагностируются запущенные стадии процесса с наличием перитонеального канцероматоза и/или паренхиматозных метастазов. Распространенность заболевания является наиболее важным прогностическим фактором. Пятилетняя выживаемость для всех видов РЯ составляет 46% и значительно варьирует в зависимости от стадии: 92% – для локализованного процесса, 75% – для местнораспространенного и только 29% – среди пациентов с наличием отдаленных метастазов. Локализация вторичных изменений и степень поражения существенно влияют на вероятность успешной циторедуктивной операции, которая, в свою очередь, определяет долгосрочный прогноз заболевания.

Определение стадии РЯ основано на классификации FIGO, которая является приоритетной для определения тактики лечения [2]. Несмотря на то что хирургическое стадирование является основным, для определения резектабельных процессов используют методы визуальной диагностики.

К настоящему моменту разработано большое количество классификаций, характеризующих резектабельность процесса. Среди них наиболее распространенными являются: индекс перитонеального канцероматоза (ИПК), шкала M. Eisenkop, G. Aletti, А. Fagotti, S. Dowdy, T. Janco и R. Suidan [3–11].

Согласно рекомендациям Европейского общества гинекологической онкологии (ESMO/ESGO) от 2019 г., пациенты не являются кандидатами на первичное хирургическое лечение при наличии следующих локализаций распространения заболевания (с учетом иных факторов): диффузное поражение корня брыжейки тонкого кишечника, диффузное поражение тонкого кишечника (резекция которого приведет к синдрому тонкой кишки), глубокое вовлечение в патологический процесс желудка, двенадцатиперстной кишки или головки/тела поджелудочной железы, поражение чревного ствола, печеночных артерий, левой желудочной артерии, мультисегментарные метастазы печени, множественные метастазы легких, наличие нерезектабельных лимфатических узлов, метастазы в головной мозг [12].

В настоящий момент мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) является стандартом предоперационного стадирования РЯ [13, 14]. Чувствительность и специфичность МСКТ зависят прежде всего от размеров и расположения перитонеальных имплантов, которые имеют схожую плотность со смежными неизмененными структурами [15]. В условиях отсутствия асцита эта проблема становится особенно актуальной. Чувствительность и специфичность выявления метастазов более 1 см составляют 85–93% и 91–96% соответственно, для депозитов менее 1 см чувствительность составляет только 25–50% [15]. В настоящее время все чаще обсуждается потенциал мультипараметрической магнитно-резонансной томографии (мп-МРТ), которая позволяет повысить точность стадирования распространенного РЯ и ответа на проведенное лечение [12]. Функциональные методы, применяемые в МРТ, развиваются и потенциально могут иметь решающее значение в стадировании и оценке резектабельности РЯ при решении вопроса о проведении оптимальной циторедукции в ближайшем будущем. Мп-МРТ превосходит МСКТ в оценке ИПК с чувствительностью 95%, специфичностью 70% и точностью 88%; соответствующие показатели для МСКТ составляют 55%, 86% и 63% [16, 17].

Перитонеальный канцероматоз

Брюшина является двухслойной серозной мембраной, которая выстилает брюшную полость и полость малого таза, окружая интрапариетальные органы и соединяя анатомические отделы и полости. Ее значение в гинекологической онкологии крайне важно, так как именно брюшина определяет особенности метастазирования болезни: распределение вторичных изменений в брюшной полости неслучайно; оно модулируется связками (дубликатурами) и патофизиологическими свойствами брюшины [18–20]. Следуя гидродинамике перитонеальной жидкости, раковые клетки под действием силы тяжести изначально распространяются в направлении малого таза, а именно в маточно-прямокишечное, маточно-пузырное и паравезикальные пространства. Далее ток жидкости идет через правый и левый боковые каналы. Ее продвижение слева из-за сигмовидной кишки и селезеночно-ободочной связки происходит медленнее, поэтому большая часть перитонеальной жидкости направляется через правый боковой канал в правое поддиафрагмальное и правое подпеченочное пространства [21]. Обратный ток жидкости идет преимущественно через подбрыжеечное пространство. Перитонеальные метастазы чаще наблюдаются в местах замедленного тока жидкости, например, на уровне дугласова пространства, правого латерального канала или в области илеоцекального клапана. Вовлечение диафрагмы и большого сальника происходит преимущественно на фоне тока через лимфатическую систему, так как эти поверхности являются основными местами реабсорбции жидкости в брюшной полости [22]. Еще одной из частых локализаций является околопеченочное пространство. Ямка желчного ...

Сыркашев Е.М., Солопова А.Е., Кулабухова Е.А.