Магнитно-резонансная томография в дифференциальной диагностике образований яичника. Возможности количественной мультипараметрической оценки

Цель исследования. Оценить возможности комплексной магнитно-резонансной томографии (МРТ) в дифференциальной диагностике опухолей яичников. Материал и методы. С 2011 по 2015 г. 256 больным с 289 образованиями яичника была проведена МРТ органов малого таза и брюшной полости (по необходимости) для уточнения характера и распространенности опухолевого процесса. МРТ было выполнено на 1,5Тл томографе. Протокол исследования включал получение Т2-ВИ (в трех проекциях), STIR, Т1-ВИ, DWI с b-факторами 0, 1000 м/мм2, с оценкой значения коэффициента диффузии, построением карт диффузии, Dynamic 3D FatSat. Постпроцессинг: анализ кривых зависимости «интенсивность сигнала – время» в заданной области интереса (8–45 пикс.). Результаты МРТ сопоставлены с данными гистологического строения опухоли, полученными интраоперационно, или верификация выполнена на основании динамического наблюдения не менее 6 мес. Результаты исследования. Структура выявленных патологий: истинные опухоли яичника – 71%, эндометриомы – 16%, кисты – 11%, тубовариальные абсцессы – 2%. Среди истинных опухолей – серозные эпителиальные опухоли (51%), муцинозные эпителиальные опухоли (26%), эндометриоидные (2%), дермоидные кисты (6%), светлоклеточные карциномы (2%), гранулезоклеточные опухоли (6%), фибромы (4%), опухоли Бреннера (1%), метастатические опухоли (3%). Распределение выявленных опухолей по степени злокачественности: доброкачественные – 49%, пограничные – 12% (встречались только в группе эпителиальных опухолей), злокачественные – 39%. При стадировании пограничных опухолей яичника согласно FIGO 66% были классифицированы как IA стадия, 34% – IC. Среди злокачественных опухолей: 7,3% – IА, 17%– IIA, 12,2%– IIB, 17%– IIC, 21,9% – IIIB, 14,6% – IIIC, 9,7% – IV. Количественная оценка параметров перфузионных изображений показала, что амплитуда накопления контрастного препарата была достоверно выше у злокачественных опухолей – 167% (115,2–212,5%), чем у доброкачественных – 61,2% (41,2–99,0%) (Р<0,001) и пограничных опухолей – 85,7% (58,3–138,2%) (P<0,01); период полуподъема интенсивности сигнала достоверно больше у доброкачественных опухолей – 35,1 сек (30,8–42,5 сек), чем у пограничных – 27,9 сек (23,5–29,8 сек) (P<0,05) и у злокачественных – 23,1 сек (20,5–30,9 сек) (Р=0,01). Максимальная кривизна (изгиб) кривой (%/сек) составила 1,78 (1,0–2,6); 2,86 (2,01–3,95) и 6,1 (4,19–9,46) для доброкачественных, пограничных и злокачественных опухолей, соответственно, и была достоверно выше у злокачественных инвазивных новообразований (P<0,01). Средние значения измеряемого коэффициента диффузии (ИКД) злокачественных образований были достоверно ниже соответствующих значений у доброкачественных (1,012±0,18 мм2/с × 10-3 и 1,54±0,25 мм2/с × 10-3, соответственно), интервалы значений не пересекались. Пороговые значение ИКД для злокачественных опухолей яичника: менее 1,139 мм2/с × 10-3. Показатели информативности при применении усовершенствованной методики МРТ составили: точность 92,1%, чувствительность 93,6% и специфичность 91,2%. Заключение. Включение магнитно-резонансного исследования с количественной оценкой перфузионных параметров и диффузионно-взвешенных изображений в комплексный алгоритм обследования позволяет c высокой достоверностью дифференцировать степень злокачественности опухолей яичника, определяя возможности оптимизации тактики ведения больных.

Ежегодно в мире регистрируется более 165 тыс. новых случаев злокачественных новообразований яичников. В России ежегодно опухоли яичников выявляют более чем у 12,3 тыс. женщин (16,5 на 100 тыс.), они занимают 7-е место (7%) в структуре общей онкологической заболеваемости и 3-е среди гинекологических новообразований, уступая раку эндометрия и шейки матки [1, 2].

Злокачественные новообразования яичников – гистологически гетерогенная группа, при этом опухоли эпителиального происхождения составляют 85–90% [2, 3]. Около 75–80% злокачественных опухолей яичника выявляются на III–IV стадиях, а 5-летняя выживаемость по всем стадиям при всех гистологических формах не превышает 25%. Признание рака яичников, рака фаллопиевых труб и первичного рака брюшины разными стадиями единого патологического процесса повлекло за собой изменения в классификации рака яичников в соответствии с классификацией FIGO [4]. В частности, теперь наличие метастазирования в ретроперитонеальные лимфатические узлы является достаточным для отнесения опухоли к стадии IIIA, а метастазирование в паховые, кардио-диафрагмальные и умбиликальные лимфоузлы считается дистантным (IVB) [4–6]. Предоперационная дифференциальная диагностика и адекватное стадирование злокачественных опухолей является определяющим звеном в выборе адекватного объема оперативного вмешательства, необходимости сочетанной лучевой и/или химиотерапии. Однако, несмотря на активное развитие визуализационных технологий, ее эффективность остается невысокой [3, 7].

Ультразвуковое исследование обладает высокой чувствительностью и является методом выбора на первом этапе диагностического поиска опухолевых образований яичников, а использование магнитно-резонансной томографии (МРТ), согласно рекомендациям ESUR и ACR, является золотым стандартом уточняющей дифференциальной диагностики опухолей яичника [6]. Несмотря на многолетний опыт использования МРТ в диагностике патологических состояний органов малого таза, как за рубежом, так и в России не существует единой концепции относительно стандартов ее проведения, оптимальных протоколов исследования [5, 6].

В связи с активным внедрением в практику таких современных методик, как диффузионная и перфузионная МРТ, появились новые возможности, дающие представление не только о структуре опухоли, но и о функциональном состоянии тканей, включая определение скорости диффузии молекул воды, скорости «накопления» и «вымывания» контрастных агентов. Изменения данных показателей обусловлены повышенной проницаемостью сосудистой стенки в опухоли и уменьшением межклеточных пространств вследствие патологического деления клеток. Возможность изучения коэффициентов диффузии и уровней перфузии открывают кардинально новые аспекты МР-диагностики, позволяющие определять изменения, происходящие в опухоли под воздействием консерва...

Солопова А.Е., Макацария А.Д., Сдвижков А.М., Терновой С.К.