Акушерство и Гинекология №8 / 2022
Магнитно-резонансная томография в первичном стадировании и мониторинге рака шейки матки: обновление рекомендаций ESUR (2021)
1) ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, Россия;
2) ГБУЗ «Московский клинический научный центр имени А.С. Логинова Департамента здравоохранения города Москвы», Москва, Россия;
3) Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена – филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, Россия
В статье представлены рекомендации Европейского общества урогенитальной радиологии (ESUR), посвященные применению лучевой диагностики при раке шейки матки (РШМ), современным представлениям о первичном стадировании с учетом основных характеристик опухоли и возможностей лечения РШМ. Целью настоящего обзора литературы стала систематизация актуальных научных данных о возможностях и перспективах развития методов медицинской визуализации при РШМ.
Рекомендации ESUR стандартизируют и способствуют повышению эффективности применения лучевых методов диагностики при РШМ. Обновленные рекомендации ESUR учитывают все изменения, отраженные в классификации FIGO, согласно пересмотрам 2009/2018 гг., и TNM 8-го издания. В соответствии с обновлениями системы FIGO показана значительная роль и место МРТ при РШМ на этапе до, во время и после противоопухолевого лечения. По-прежнему, клиническая оценка новообразования – основа классификации FIGO. Современная инструментальная диагностика позволяет повысить объективность оценки распространенности опухолевого процесса на дооперационном этапе. Это позволяет использовать методы лучевой диагностики в качестве дополнительного инструмента при клиническом стадировании. ESUR уточняет критерии первичного стадирования и планирования противоопухолевой терапии. В статье рассмотрены клинические случаи с акцентом на МР-критерии стадирования, оценку эффективности лечения и прогноза, диагностику рецидива РШМ. В обзоре освещены возможности развития медицинской визуализации, направленные на применение гибридных методов визуализации и радиомики в стадировании распространенного РШМ.
Заключение: Современные научные данные в области урогенитальной радиологии представляют особый интерес для лучевой диагностики и онкогинекологии, в частности служат основой для клинического применения.
По оценкам GLOBOCAN, за 2020 г. в мире зарегистрировано около 604 тыс. новых случаев и 342 тыс. смертей от рака шейки матки (РШМ). В России в 2020 г. заболеваемость РШМ составила 128,1 случаев на 100 тыс. населения [1]. Неуклонный рост заболеваемости РШМ и большой процент впервые выявленных опухолей на поздних стадиях объясняет необходимость разработки новых алгоритмов обследования и ведения пациенток при РШМ.
По рекомендациям Российского общества клинической онкологии (RUSSCO) стадирование РШМ проводится по классификациям Международной федерации гинекологии и акушерства (FIGO) (2018) и Международной классификации стадий злокачественных новообразований (TNM) (8-е издание, 2016). Современная инструментальная диагностика дает возможность объективно оценивать распространенность опухолевого процесса на дооперационном этапе. Это позволяет использовать методы лучевой диагностики в качестве инструмента для клинического стадированиия, что подтверждают международные исследования, повлиявшие на пересмотр классификаций РШМ.
По-прежнему, клиническая оценка новообразования – основа классификации FIGO. Прежняя редакция не учитывала состояние лимфатических узлов (ЛУ). В классификации FIGO 2018 лучевая диагностика приобретает значимость наряду с гистологическим исследованием [2]. Магнитно-резонансная томография (МРТ), обладая высокой пространственной и тканевой визуализацией, позволяет с высокой точностью определять изменения, выявляемые при патоморфологическом исследовании. Понимание корреляции визуализационных и патоморфологических критериев способствовало изменению рекомендаций Европейского общества урогенитальной радиологии (ESUR) [2]. ESUR определяет МРТ, как метод выбора для неинвазивной оценки местной распространенности РШМ [3].
Обновление классификации FIGO и рекомендаций ESUR способствуют повышению клинической эффективности диагностического алгоритма, что в свою очередь создает основу реализации персонифицированного подхода при РШМ.
Часть I: Обзор систем стадирования рака шейки матки
Обзор классификаций FIGO 2009/2018, TNM 2016 обобщен в таблице 1.
Стадия I
Стадия I (IA и IB) характеризует опухоль в пределах шейки матки; стадия IA – микроинвазия; IB – образование, видимое при клиническом и лучевом обследовании.
Нововведение системы FIGO 2018 – дополнительное разделение стадии IB на 3 подгруппы по признаку максимального размера первичной опухоли: IB1 (≤ 2 см), IB2 (> 2 см и ≤ 4 см) и IB3 (> 4 см) [4]. При IB1 возможно применение органосохраняющего лечения, IB2 и IB3 подразумевают неоадъювантную химиотерапию и радикальное хирургическое лечение или химиолучевую терапию (ХЛТ) [5, 6].
Стадия II
Стадия II сохранена без изменений. К IIA относят опухоли в пределах верхней и средней третей влагалища без параметриальной инфильтрации. Стадию IIA подразделяют на IIA1 (≤4 см) и IIA2 (>4 см) по наибольшему размеру первичной опухоли [7]. Параметриальная инвазия соответствует стадии IIB.
Стадия III
Стадия III представляет собой инвазию в нижнюю треть влагалища (IIIA), стенки таза и/или явления гидронефроза/нефункционирующей почки (IIIB), метастазы в ЛУ тазовой (IIIC1) и/или парааортальной групп (IIIC2) [3].
Учет состояния ЛУ (стадия IIIC) упрощает выбор тактики лечения [7, 8]. Индексы «r» или «p» уточняют способ оценки ЛУ. IIIC1r – при визуализации или IIIC1p в случае морфологического подтверждения. Метод исследования должен быть отражен в медицинской документации. Высокая информативность визуализации позволяет делать предварительные выводы о метастазах в ЛУ [7].
