Макролиды в лечении бактериальных осложнений острых респираторных заболеваний у детей

Представлены основные положения о целях антибиотикотерапии. Обсуждаются показания к антибактериальной терапии при острых респираторных вирусных заболеваниях (ОРВИ). Приводятся литературные данные о современном спектре возбудителей бактериальных очагов в верхних (аденоидит, гнойный отит, гнойный синусит, острый стрептококковый тонзиллит, паратонзиллярный абсцесс, эпиглотит) и нижних (бактериальный бронхит, пневмония) отделах дыхательной системы, спектре антибиотикочувствительности выделенных возбудителей. Проанализирована роль смешанной микробной флоры с участием атипичных патогенов (Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniае). Представлен обзор свойств антибактериальных препаратов группы макролидов, проведен сравнительный анализ их фармакологических свойств и спектра действия. Приводятся результаты сравнительных международных и зарубежных исследований по эффективности и безопасности представителя группы современных макролидов препарата кларитромицина.

Антибактериальная терапия (АБТ) является основным методом лечения детей с воспалительными заболеваниями, в основе которых лежит бактериальный процесс. АБТ подразумевает не только купирование симптомов острого воспаления, но и эрадикацию основных возбудителей заболевания, что предотвращает переход острой стадии в хроническую, уменьшает частоту рецидивов. Согласно принципам рациональной АБТ, антибиотик должен создавать концентрации, способные вызывать гибель или задерживать рост присутствующих в очаге инфекции микроорганизмов. Чувствительность микроорганизма к антибиотику определяется минимальной подавляющей концентрацией. Нарушение режима дозирования антибиотиков (разовой дозы, кратности и длительности приема) существенно снижает эффективность АБТ, может способствовать персистенции возбудителей и селекции их резистентных штаммов.

Одной из существенных проблем антибиотикотерапии в РФ является широко распространенная практика применения антимикробных препаратов без соответствующих показаний и учета спектра наиболее актуальных возбудителей, современных данных об их антибиотикорезистентности, а также фармакокинетики и профиля безопасности этих лекарств. По данным В.К. Таточенко (2002), в амбулаторной сети антибиотики назначают детям в 26–36 % случаев острых респираторных вирусных заболеваний (ОРВИ), что в подавляющем большинстве неоправданно [1–3]. Вирусная этиология заболевания, как правило, исключает потребность в АБТ при ринофарингите, ларинготрахеите (в т. ч. стенозирующем), бронхите (простом, обструктивном, бронхиолите). Естественные механизмы защиты дыхательных путей (фильтрация воздуха в носовых ходах; секреторный иммуноглобулин A; нормальный биоценоз слизистых оболочек; механический барьер, обусловленный многочисленными генерациями бронхов; мукоцилиарный транспорт; кашель; альвеолярная защита и др.) препятствуют адгезии и проникновению микроорганизмов в нижние отделы респираторного тракта и ЛОР-органы, а значит, и развитию бактериального воспаления при ОРВИ.

АБТ назначают только при бактериальных осложнениях ОРВИ в верхних (аденоидите, гнойном отите, гнойном синусите, остром стрептококковом тонзиллите, паратонзиллярном абсцессе, эпиглотите) и нижних (бактериальном бронхите и пневмонии) отделах дыхательной системы. Бактериальными возбудителями большинства из них являются Streptococcuspneumoniaе (пневмококк), Haemophilusinfluenzae, Moraxellacatarrhalis; атипичные патогены (Mycoplasmapneumoniae, Chlamydophilapneumoniae, Legionellapneumophila). Велика роль атипичных патогенов в этиологии перинатальных пневмоний (Chlamydiatrachomatis, Mycoplasmahominis, уреаплазмы).

АБТ при ОРЗ показана в случае наличия признаков бактериальной инфекции (гнойная мокрота), фебрильной температуры более 3–5 дней, затяжного течения. Выбор антибиотика эмпирический и, как правило, основывается на клинико-рентгенологической картине, эпидемиологических условиях, фоновой патологии, возрасте больного.

Воспалительные заболевания ЛОР-органов (риносинуситы, тонзил-лофарингиты и ангины, отиты, аденоидиты, эпиглотиты) чрезвычайно распространены в детском возрасте. По данным Т.И. Гаращенко (2010), бактериальными возбудителями часто являются S. pneumoniae, H. influenzae, Staphylococcusaureus, атипичные патогены M. pneumoniae, C. pneumoniae, реже – Streptococcuspyogenes[4]. При остром и рецидивирующем тонзил-лофарингите ведущая роль принадлежит β-гемолитическому стрептококку группы А (5–17 %), однако микоплазмы выделяют среди 39–45 % больных, хламидии – среди 7–10 %.

По данным микробиологических исследований, 70 % микроорганизмов, выделенных из глубоких тканей миндалин при тонзиллэктомии, продуцируют β-лактамазы. Предшествующее применение антибиотиков увеличивает шанс выделения устойчивой микрофлоры. Острый средний отит переносят 95 % детей в дошкольном возрасте. Отит чаще имеет бактериальную этиологию, являясь осложнением ОРВИ, 60–80 % среди этиологических факторов приходятся на долю S. pneumoniaeи H. influenzae. Большую опасность представляют синуситы, паратонзиллярные абсцессы, требующие обязательной антибактериальной терапии. Жизнеугрожающей острой патологией детского возраста является эпиглотит, он чаще всего вызываетсяH. influenzae(тип В), реже – пневмококком, β-гемолитическим стрептококком, стафилококком, анаэробами. Идентификация возбудителя в амбулаторных условиях в большинстве случаев затруднена и не является ранней, в то время как АБТ часто не может быть отложена, в связи с чем 95 % пациентов в амбулаторной практике получают эмпирическую терапию. Целесообразно назначать антибиотик, “перекрывающий” весь спектр ве...

С.И. Барденикова, О.В. Зайцева, Э.Э. Локшина, Е.А. Матковская, О.В. Громадина, И.В. Шкляева