Макролиды в современных алгоритмах антибактериальной терапии внебольничных инфекций нижних дыхательных путей

Представлены современные представления об этиологии внебольничных инфекций нижних дыхательных путей – внебольничной пневмонии, обострении хронического бронхита или хронической обструктивной болезни легких, которые занимают ведущее место в структуре заболеваемости и смертности от инфекционных болезней. Подчеркивается, что наибольшее значение в лечении внебольничных инфекций нижних дыхательных путей у взрослых пациентов имеют бета-лактамы, “современные” макролиды (азитромицин, кларитромицин) и «респираторные» фторхинолоны. Согласно принципам рациональной антибиотикотерапии, выбор в пользу того или иного антибиотика должен проводиться на основании картины заболевания с обязательным учетом ряда факторов (сопутствующие заболевания, возраст пациента и пр.) и фармакоэкономической целесообразности.

Внебольничные инфекции нижних дыхательных путей (НДП) – внебольничная пневмония (ВП) и обострение хронического бронхита (ХБ) или хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) – до настоящего времени занимают ведущее место в структуре заболеваемости и смертности от инфекционных болезней. Ежегодно общее число взрослых больных ВП пяти европейских стран (Великобритания, Франция, Италия, Германия, Испания) превышает 3 млн человек, в США регистрируется порядка 5–6 млн случаев этого заболевания, а в РФ расчетные данные говорят о 1,5 млн заболевших в год [1–3].

ХОБЛ в странах Евросоюза и Северной Америки страдают от 4 до 10 % взрослого населения [4]. При этом в структуре общей смертности лиц старше 45 лет ХОБЛ занимает 4-е место, уступив только сердечно-сосудистым, цереброваскулярным заболеваниям и пневмонии, ежегодно становясь причиной смерти более 2,75 млн человек [5]. Эксперты ВОЗ прогнозируют, что к 2020 г. общемировая распространенность ХОБЛ переместится с 12-го на 5-е место, а смертность от этого заболевания к 2030 г. удвоится [6]. По официальной статистике, в РФ насчитывается порядка 2,4 млн больных ХОБЛ, но некоторые данные выборочных эпидемиологических исследований позволяют предположить, что их количество может достигать 16 млн. Заболеваемость ХБ, основанная на обращаемости больных, варьируется от 10 до 20 %, однако с учетом данных о курении (более 70 % взрослого мужского населения страны курит) истинная его распространенности значительно выше.

Этиология внебольничных инфекций НДП

В этиологии ВП преимущественное значение имеют Streptococcus pneumoniae (30–50 %) [7] и “атипичные” микроорганизмы, на долю которых приходится от 8 до 30 % случаев заболевания: Chlamydophila pneumoniaе, Mycoplasma pneumoniaе и Legionella pneumophila [8].

Микоплазменная инфекция является частым возбудителем ВП в группе пациентов с легким течением заболевания, чаще всего выделяется у лиц молодого возраста (20–40 лет) и считается ведущим патогеном ВП у детей от 5 до 15 лет [9]. Инфицированность населения C. pneumoniae превышает 60 %, с возрастом число инфицированных лиц увеличивается, достигая 75 %, поэтому неудивительно, что данный возбудитель является частой находкой у пациентов с ВП разных возрастных групп [10]. L. pneumophila обусловливает до 5,8 % случаев тяжелой пневмонии, требующей
лечения в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus и Klebsiella pneumoniae встречаются реже (3–10 %). В редких случаях ВП может вызывать Pseudomonas aeruginosa (у больных с бронхоэктатической болезнью, муковисцидозом). Гемофильная палочка чаще всего выявляется у больных ВП с сопутствующей хронической бронхо-легочной патологией, у курильщиков. Клиническое значение K. pneumoniae, S. аureus и P.aeruginosa возрастает при наличии таких факторов риска, как алкоголизм, проживание в домах престарелых, наличие сопутствующих заболеваний, длительная терапия пероральными кортикостероидами и частые/повторные курсы антибактериальной терапии [11, 12].

Часто (~ 50 %) у взрослых пациентов, переносящих ВП, выявляют два возбудителя и более, в большинстве случаев речь идет о сочетании пневмококка с микоплазменной или хламидийной инфекцией [9]. Подтверждение данному факту мы находим в одном из недавних российских исследований [13]: микст-инфекция, вызванная типичными и “атипичными” микроорганизмами, была выявлена в 62,5 % случаев. Частота обнаружения вирусов у пациентов с ВП варьируется от 10 до 38 %, при этом наиболее часто выявляются вирусы гриппа типов А и В, парагриппа, адено- и респираторносинцитиальный вирусы [14, 15].

С практической точки зрения важно отметить, что этиологическая структура ВП различается в зависимости от возраста больных, тяжести заболевания, наличия сопутствующей патологии и предшествующей системной антибиотикотерапии, причем учет этих факторов позволяет определить последующую тактику и направление эмпирической антибактериальной терапии. Так, ...

Зайцев А.А.