Малоинвазивные методы оперативной коррекции пузырно-маточных свищей

Введение. Пузырно-маточные свищи (ПМС) – редко встречающееся заболевание. Причиной развития в 83–93% является кесарево сечение (КС). Заболевание характеризуется нефизиологическим сообщением между просветом мочевого пузыря и полостью матки. Данное заболевание характеризуется социальной значимостью, вызывая инконтиненцию, стойкую медико-психологическую дезадаптацию. Золотым стандартом лечения ПМС является оперативное закрытие фистулы. Ранние и отсроченные результаты малоинвазивных доступов при фистулопластике ПМС не отличаются от открытой хирургии, но только при условии достаточного опыта хирургической бригады.
Цель: оценить эффективность оперативного лечения ПМС с применением малоинвазивной техники.
Материалы и методы. С 2010 по 2021 г. была выполнена фистулопластика ПМС 15 пациенткам. Возраст больных варьировался от 18 до 37 лет (μ – 26,4 года). Среднее значение индекса массы тела – 26,3 кг/м2. Средний показатель максимального диаметра фистулы составил 10,7 мм ( от 2 до 25 мм). Преимущественной причиной развития ПМС явилось КС и определена в 93% (n=14).
В 1 (7%) наблюдении фистула развилась вследствие лучевого повреждения тканей. Пациентки рандомизированы, согласно классификации Jóźwik and Jóźwik, по клиническим проявлениям. К I типу отнесены 4 (27%) пациентки, ко II типу – 9 (60%) больных, III тип определен у одной женщины. Рецидивирующая инфекция мочевыводящих путей наблюдалась в 53% (n=8) случаев. Синдром хронической тазовой боли отмечался у 4 (27%) больных. Болевой синдром не превышал 6 баллов по шкале ВАШ. Все пациентки прооперированы видеоэндоскопическим доступом, 5 (33%) женщин с использованием робототехники, 10 (67%) больных лапароскопическим доступом.
Результаты. Рецидивов ПМС не зарегистрировано ни в одном случае, период наблюдения от 4 нед. до 10 лет. Ни в одном случае не были определены показания к гистерэктомии. Стерилизация была проведена двум женщинам по согласованию с ними. Средняя продолжительность оперативного вмешательства при робот-ассистированном подходе составила 118 мин (от 80 до 140 мин). При лапароскопическом доступе – 125,5 мин (90–160 мин); p>0,05. Средняя продолжительность госпитализации при роботическом доступе – 5,2 дня (от 4 до 8 дней). При лапароскопическом – 6,7 дня ( от 5 до 10 дней); p>0,05. Интраоперационная кровопотеря не превышала 130 мл, при лапароскопии – 97 мл, а при робот-ассистированном подходе – 82 мл (p>0,05). Интраоперационных и послеоперационных осложнений по классификации Clavien–Dindo не наблюдалось в обеих группах данного исследования. Таким образом, статистически значимой разницы в результатах фистулопластики ПМС между робот-ассистированным доступом и лапароскопическим не обнаружено.
Заключение. Результаты малоинвазивного видеоэндоскопического оперативного лечения ПМС не отличаются от открытой фистулопластики и напрямую зависят от своевременной диагностики, соблюдения строгих алгоритмов оперативного лечения и опыта врача вне зависимости от вида доступа.

Введение. Пузырно-маточные свищи (ПМС) – это редко встречающееся заболевание, в связи с чем врачи испытывают трудности в адекватной диагностике и лечении. Причиной развития данного заболевания в 83–93% является кесарево сечение (КС) [1]. Необходимо отметить, что чаще ПМС развивается при нижнесегментарном доступе, а каждое последующее КС увеличивает риск развития заболевания на 30% [2, 3]. Интересно знать, что с XIX в. по 1997 г. было диагностировано всего 796 ПМС во всем мире, что подтверждает ограниченное число наблюдений и отсутствие достаточного количества данных для полноценного мета-анализа и разработки точных алгоритмов диагностики и лечения пациенток. Необходимо отметить, что большинство данных мировой литературы по проблеме ПМС содержит демонстрацию отдельных клинических наблюдений либо крайне малую выборку больных [4, 5]. Стремительно растущее количество женщин с ПМС в последние десятилетия связано с расширением показаний и увеличением числа выполненных КС.

Заболевание характеризуется нефизиологическим сообщением между просветом мочевого пузыря и телом либо шейкой матки. Данное заболевание характеризуется не только патогномоничными проявлениями, но и достаточной социальной значимостью, в ряде случаев вызывая инконтиненцию, приводящую к стойкой медико-психологической дезадаптации пациенток и резкому нарушению качества жизни и бесплодию [6]. Среди всех урогенитальных фистул ПМС встречается с частотой от 1 до 16,4% [7, 8].

Впервые данное заболевание описал профессор Юссеф в 1957 г. и в мировой литературе обозначается как синдром Юссефа. В той же работе Юссеф описал основные клинические проявления, характерные для ПМС, которые остаются актуальными до сегодняшнего дня. Основной жалобой пациенток с данным синдромом является циклическая меноурия и аменорея. В своей работе автор описал причины отсутствия недержания мочи при данной патологии, он основывался на механизме сфинктер/клапан, локализующегося в перешейке матки [9]. Стоит отметить, что механизм инконтиненции при сообщении мочевого пузыря и тела матки был описан позже, который в своей основе имеет особенности физиологии менструального цикла. Установлено, что большую часть цикла внутриматочное давление выше, чем внутрипузырное, что и обусловливает подтекание мочи из шейки матки. И лишь малую часть цикла внутрипузырное давление выше внутриматочного, при котором у пациентки сохраняется функция удержания мочи и самостоятельного мочеиспускания [10]. Важное клиническое значение имеет нередкая хронизация инфекции мочеполовой системы и необходимость в длительных курсах антибактериальной терапии в периоды обострения [11, 12].

В 2000 г. Jóźwik и Jóźwik была предложена первая и до настоящего времени единственная специфичная классификация ПМС, которая позволяет стратифицировать пациенток на три группы по клиническим проявлениям.

В I тип предложено включать пациенток с аменореей и циклической меноурией без подтекания мочи. Таким образом, истинный синдром Юссефа можно отнести к I типу ПМС. Ко II типу относятся больные циклической меноурией с сохранением регулярных менструаций и присутствием недержания мочи, а III тип ПМС характеризуется только наличием подтекания мочи с сохранением регулярной менструации и отсутствием меноурии [13].

На сегодняшний день известно, что ПМС являются ятрогенными фистулами. Для минимизации рисков образования фистулы необходимо знать причины развития данного заболеания при выполнении КС, которые подробно описаны и включают [8, 14–17]:

1) Необнаруженный разрыв мочевого пузыря во время экстренного кесарева сечения. Часто происходит при начавшихся родах и сопряжено с неполной мобилизацией мочевого пузыря и недостаточной ревизией после родоразрешения.

2) Непреднамеренное прошивание стенки мочевого пузыря при наложении швов на стенку матки.

3) Нарушение кровоснабжения основания мочевого пузыря, которое развивается вследствие множества вмешательств, чаще имеет значение при повторных и последующих КС.

В литературе описаны и другие причины развития ПМС, к ним относятся затяжные роды, использование щипцов, родоразрешение через естественные пути после предыдущего КС, ручное извлечение плаценты, применение вакуум-экстрактора, предлежание плаценты, иссечение кисты Гартнера, лучевая терапия, травма таза, миграция внутриматочной спирали, передняя кольпорафия, абляция эндометрия, иссечение некротизированной фибромы матки, туберкулез, актиномикоз, по...

В.Л. Медведев, А.М. Опольский