Акушерство и Гинекология №9 / 2017
«Малые» формы поражения шейки матки, ассоциированные с вирусом папилломы человека: диагностика, мониторинг, прогноз
ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова
Минздрава России, Москва
Цель исследования. Оценить частоту встречаемости «малых» форм поражения шейки матки и проанализировать методы их диагностики.
Материал и методы. Проведен обзор опубликованной литературы по «малым» формам поражения эпителия шейки матки, методам их диагностики и прогнозу прогрессирования заболевания.
Результаты. Анализ литературных данных показал, что молекулярно-генетические, иммуноцитохимические методы значительно расширяют возможности диагностики «малых» форм поражения и прогноза течения процесса.
Заключение. Необходимо проведение поиска молекулярно-генетических маркеров для оценки риска прогрессирования процесса.
Инфицирование вирусом папилломы человека (ВПЧ) характерно преимущественно молодым сексуально активным женщинам. Многочисленные исследования свидетельствуют о значительной распространенности ВПЧ высокого онкогенного риска (ВПЧ ВР) среди женщин моложе 30 лет [1]. Факторами риска инфицирования ВПЧ являются ранний возраст начала половой жизни, три или более половых партнера и сопутствующие генитальные инфекции (Сhlamydia trachomatis, генитальный герпес, бактериальный вагиноз) [2, 3]. В 95% случаев РШМ, подтвержденного гистологическими методами исследования, выявляются ВПЧ ВР. Ежегодно в России регистрируется 15 342 случая РШМ, из них 7371 заканчивается смертельным исходом [4].
РШМ предшествуют цервикальные интраэпителиальные неоплазии (CIN) различной степени тяжести. Ежегодно в мире выявляются 40 млн новых случаев CIN, которые наиболее часто диагностируются в возрасте 25–35 лет. Частота прогрессии CIN II–III в РШМ составляет 40–65%.
Цервикальный скрининг
В настоящее время в России цервикальный скрининг включает забор цитологического мазка – традиционная или жидкостная цитология. По данным мета-анализа, чувствительность и специфичность данных методов обладает равным потенциалом [3, 5].
Согласно приказу Минздрава России от 03.02.2015 г. № 36ан «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» цервикальный скрининг проводят женщинам в возрасте 21–69 лет каждые 3 года.
Согласно рекомендациям Американского общества рака (ACS, American Cancer Society), Американского общества клинической онкологии (ASCP, American Society for Clinical Pathology), скрининг РШМ следует начинать с 21 года. Женщинам в возрасте от 21 до 29 лет цитологическое исследование должно проводиться 1 раз в 3 года. Женщинам от 30 до 65 лет рекомендовано проведение комбинированного теста (co-test), который включает в себя ВПЧ-тестирование 1 раз в 5 лет и цитологический мазок каждые 3 года. Доказано, что при применении co-test по сравнению с цитологическим исследованием риск заболеваемости РШМ снижается [6]. Цервикальный скрининг следует проводить женщинам до 65 лет при условии, что в течение последних 10 лет результат цитологического исследования соответствовал норме и предыдущий скрининг был проведен не более 5 лет назад. Женщинам с гистологическим диагнозом CIN II, CIN III или CIS в анамнезе, проводится ежегодный комбинированный тест в течение последующих 20 лет с момента лечения [7].
В 2015 году FDA (Food and drug administration) рекомендовало проводить типирование ВПЧ всем женщинам с 25-летнего возраста в качестве первоначального этапа программы по скринингу рака шейки матки.
Выбор тактики ведения пациенток с цитологическими заключениями плоскоклеточные интраэпителиальные поражения высокой степени тяжести (HSIL) определен Приказом Министерства РФ от 07.11.2012 г. № 599н, в соответствии с которым таким пациенткам проводится ВПЧ-тестирование, расширенная кольпоскопия с последующим выполнением прицельной биопсии шейки матки и кюретажем цервикального канала (по показаниям). При гистологическом подтверждении CIN II/CIN III пациентке проводится конусовидное иссечение патологически измененных тканей шейки. Гистологическое заключение, помимо верификации основного диагноза CIN II–CIN III, должно включать в себя информацию о состоянии краев гистологического материала. Наличие CIN в краях удаленного образца свидетельствует о высоком риске рецидива.
В настоящее время не разработаны алгоритмы ведения пациенток с «малыми» формами поражения эпителия шейки матки.
«Малые» формы поражения шейки матки
Американское общество по кольпоскопии и цервикальной патологии (ASCCP, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology) в 2012 г. предложило использовать термин «малые» формы поражения эпителия шейки матки для обозначения пациенток:
- с наличием ВПЧ 16-го или 18-го типов;
- персистенцией ВПЧ ВР;
- цитологическими заключениями мазков:
- ASCUS (Atypical squamous cells undertermined significance) атипичные клетки неясного значения;
- LSIL (Low grade squamous intraepithelial lesion) плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени тяжести [7].
В настоящее время выделен и описан 201 тип ВПЧ. По данным мета-анализа, типы ВПЧ, относящиеся к alpha-филогенетической группе, вызывают неопластические процессы и являются причиной возникновения канцерогенеза. В соответствии с Международными эпидемиологическими исследованиями выделяют 18 высокоонкогенных типов ВПЧ, а именно: 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68, 73 и 82, связанных с развитием рака шейки матки. Низкоонкогенными типами являются ВПЧ 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 72 и 81 (вызывают доброкачественные изменения, остроконечные кондиломы) [8...
