Фарматека №1 / 2022
Манифестация первичной надпочечниковой недостаточности у ребенка на фоне новой коронавирусной инфекции COVID-19: клинический случай
Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова, Нальчик, Россия
Обоснование. Первичная надпочечниковая недостаточность (ПНН) – это заболевание, характеризующееся пониженной выработкой гормонов коры надпочечников. Как правило, под этим термином подразумевают различные по этиологии и патогенезу варианты гипокортицизма. В детском возрасте в плане генеза превалируют наследственные синдромы, в рамках которых диагностируется надпочечниковая недостаточность (НН) с постепенным началом и медленным прогрессированием. Желудочно-кишечные расстройства – потеря аппетита, тошнота, рвота – иногда наблюдаются уже в начале заболевания и обязательно возникают при нарастании НН.
Описание клинического случая. В статье рассматривается клинический случай ПНН у ребенка 11 лет, проявившейся на фоне новой коронавирусной инфекции COVID-19.
Заключение. Большинство симптомов дефицита кортизола и альдостерона неспецифичны и могут быть признаком заболеваний других органов и систем (желудочно-кишечного тракта, центральной нервной системы и др.). Диагностический поиск определенной нозологической формы НН позволяет прогнозировать течение заболевания, вероятность появления патологии других органов и систем, определять тактику лечения пациента.
Обоснование
Первичная надпочечниковая недостаточность (ПНН) – тяжелое состояние, связанное с дефицитом в организме гормонов коры надпочечников (гипокортицизм). Неспецифичность клинических симптомов и относительная редкость данной патологии у детей – главные причины поздней или неправильной диагностики. Следствием недостаточности выработки кортизола являются слабость, вялость, заторможенность, пигментация кожных покровов («бронзовая кожа»), снижение аппетита и потеря массы тела, возможны судороги, снижение артериального давления (АД) и потеря сознания. Дефицит другого гормона надпочечников альдостерона приводит в первую очередь к электролитным нарушениям (гиперкалиемии и гипонатриемии) и проявляется неукротимой рвотой, диареей, обезвоживанием, болями в животе, снижением АД, нарушениями сердечного ритма [1, 2].
Аналогичные проявления могут наблюдаться при различных инфекционных заболеваниях (в т.ч. при новой коронавирусной инфекции), аппендиците, эпилепсии и других более распространенных, чем надпочечниковая недостаточность (НН), состояниях. Единственным специфичным симптомом является гиперпигментация кожных покровов, но и этот симптом может быть слабовыраженным [3].
Новая коронавирусная инфекция (COronaVIrus Disease, 2019), впервые зарегистрированная в декабре 2019 г. в Китае в провинции Ухань, стала распространяться не только среди взрослого населения, но и в детской популяции. К наиболее частым симптомам заболевания относятся стойкая лихорадка, общая и мышечная слабость, миалгии, сухой кашель с небольшим количеством мокроты. Реже наблюдаются симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (диспепсия, рвота, диарея) [4, 5]. Клиническое течение COVID-19 у детей может носить атипичный характер и маскировать неспецифичные симптомы других заболеваний, приводя к несвоевременной диагностике.
При ПНН наряду с физической адинамией развивается психическая астенизация вплоть до развития психозов. Мышечная слабость служит результатом нарушения углеводного (гипогликемия) и электролитного (гипонатриемия) обменов. Патогенез желудочно-кишечных расстройств объясняется снижением секреции соляной кислоты и пепсина, а также повышенной секрецией хлорида натрия в просвет кишечника. Рвота и диарея усиливают потерю натрия, что может приводить к развитию острой НН. Больные ощущают постоянную потребность в соленой и острой пище [6, 7].
ПНН ранее нередко имела приобретенный характер, развивалась в результате туберкулезного поражения надпочечников [6, 7]. На сегодняшний день в подавляющем большинстве случаев ПНН у детей вызвано наследственными синдромами. Известно более 20 наследственных заболеваний, которые приводят к развитию ПНН. К наиболее частым из них, приводящим к манифестации гипокортицизма после 3 лет у детей, относятся аутоиммунный полигландулярный синдром 1-го типа (АПС-1), Х-сцепленная адренолейкодистрофия – АЛД (заболевание проявляется только у мальчиков), синдром Оллгрова, синдром Кернса–Сейра. Определение конкретной нозологической формы ПНН позволяет прогнозировать течение заболевания, вероятность появления патологии других органов и систем и определять тактику лечения пациента [2, 3].
Клинический случай
На консультацию к детскому эндокринологу обратились родители мальчика А. 11 лет с жалобами на повышенную вялость, слабость, плохой аппетит вплоть до отказа от еды, снижение массы тела, избирательную тягу к соленой пище, лабильность настроения от плаксивости до агрессии.
Из анамнеза заболевания, со слов родителей, стало известно, что вышеперечисленные жалобы появились в марте 2021 г. на фоне перенесенной новой коронавирусной инфекции COVID-19 (подтверждена методом полимеразной цепной реакции), клиническая симптоматика расценивалась как тяжелое проявление инфекции с нейротоксикозом. Позже, в начале апреля, присоединились жалобы на многократную рвоту, боли в животе, в связи с чем ребенок был госпитализирован в инфекционное отделение с диагнозом «острый гастроэнтерит c тяжелым эксикозом 1–2-й ст.». По результатам обследования отмечалась гиперкалиемия (К 7,17 ммоль/л), гипонатриемия (Na 107,7 ммоль/л). Больной получал инфузионную, симптоматическую терапию с удовлетворительным эффектом.
Улучшение состояния носило временный характер: вскоре возобновилась рвота, и в тяжелом состоянии ребенок был госпитализирован в отделение детской реанимации и интенсивной терапии. В анализах: гликемия – 3,4–4,6–9,4 ммоль/л, калий – 3,88–4,0–3,9, Na – 138–139–139 ммоль/л. В ходе обследования пациента проведено магнитно-резонансное (МРТ)-исследование головного мозга (16.04.2021), не выявившее патологических изменений. По данным фиброгастродуоденоскопии были диагностированы недостаточность кардии, хронический гастродуоденит, дуодено-гастральный рефлюкс. Получал антибактериальную терапию (цефепим, амикацин), инфузионную терапию.
В связи с положительной динамикой состояния ребенка и выявленной гастропатологией 17.04.2021 больной переведен в гастроэнтерологическое отделение Республиканской детской больницы по мес...
