Акушерство и Гинекология №2 / 2018
Маркеры воспаления в нормальном и тонком эндометрии при хроническом эндометрите
1 ФГБОУ ВО Новосибирский государственный медицинский университет Минздрава России;
2 ГБУЗ Новосибирской области Новосибирский городской клинический перинатальный центр, Россия
Цель исследования. Изучить клинико-морфологические особенности хронического эндометрита (ХЭ) у пациенток с нормальным и тонким эндометрием в динамике реабилитации с применением пелоидов.
Материал и методы. Исследование «случай-контроль» и проспективное когортное исследование 240 пациенток с ХЭ в возрасте 27,0±2,9 года, из них 118 случаев с нормальным эндометрием
(М-эхо>6 мм в пролиферативную фазу цикла) и 122 женщины с тонким эндометрием (М-эхо ≤6 мм), пролеченные с помощью витамино-минеральной и физиотерапии (1-я схема) и в сочетании с пелоидами (2-я схема) озера Карачи (Западно-Сибирская равнина). До и после лечения проведены клиническое исследование, УЗИ эндометрия с оценкой изменений в баллах по шкале М.Н. Буланова, культуральное изучение отделяемого из цервикального канала и пайпель-биопсия эндометрия с иммуногистохимическим (ИГХ) изучением экспрессии CD138-плазмоцитов и СD20-В-лимфоцитов в 88 случаях, в том числе 24 биопсии, анализированные с помощью непараметрической статистики и многофакторного дисперсионного анализа.
Результаты. По данным клиники, балльной ультразвуковой характеристики эндометрия и выраженности воспалительно-клеточной компоненты в биоптатах слизистой оболочки матки, у пациенток с ХЭ и нормальным эндометрием после лечения выявлены достоверные показатели нормализации менструального цикла и улучшения фертильности, а также снижение содержания СD20- и
СD138-позитивных клеток. Тонкий эндометрий при реабилитации в сочетании с пелоидами характеризовался усилением экспрессии маркеров воспаления в пайпель-биоптатах, наряду с позитивной клинической динамикой и ростом симбионтной микрофлоры.
Заключение. Применение пелоидов при лечении ХЭ у женщин с тонким эндометрием индуцирует регенерацию с транзиторной манифестацией ИГХ маркеров воспаления.
Хронический эндометрит (ХЭ) – персистирующее воспаление эндометрия, диагностируемое в биопсийном материале 3–10% женщин с аномальными маточными кровотечениями [1, 2]. В большинстве случаев ХЭ протекает бессимптомно или с наличием таких неявных симптомов, как тазовая боль и диспареуния, которые могут сочетаться с кровянистыми выделениями или лейкореей [3, 4]. В МКБ-10 ХЭ отнесен к рубрике N 71.1 «хроническая воспалительная болезнь матки», лечение которой не всегда осуществляется с помощью противовоспалительных и антибактериальных средств и отражает ее этиологическое и патогенетическое разнообразие.
Отсутствие выраженных клинических проявлений патологического процесса, тем не менее, во многих случаях сопровождается бесплодием и привычным невынашиванием беременности [5, 6]. ХЭ считают ведущей причиной бесплодия в 12–46% случаев, причиной неудач ЭКО – в 30% случаев, идиопатического первичного бесплодия и идиопатических повторных выкидышей – в 28% [7, 8]. Наряду с этим инвазивные диагностические манипуляции со слизистой оболочкой матки рассматривают как фактор развития ХЭ.
Гистологический диагноз ХЭ основан на выявлении плазматических клеток в стромальном компартменте слизистой оболочки матки [2, 9] наряду с ее другими структурными изменениями, такими как нерегулярность желез, увеличение плотности стромы в сочетании с поверхностным отеком, а также присутствие в клеточном инфильтрате лимфоцитов с трансэпителиальным лейкопедезом [10]. На парафиновых срезах, окрашенных гематоксилином и эозином, плазматические клетки имеют эксцентрично локализованные ядра и светлый перинуклеарный «ободок». При этом выявление плазмоцитов в эндометрии нередко затруднено высокой плотностью мононуклеарных инфильтратов и фенотипической мимикрией ряда стромальных клеток, обусловленной децидуальной трансформацией или гормонотерапией [2]. Поэтому для дифференциальной диагностики ХЭ используют иммуногистохимическое (ИГХ) выявление плазмоцитов по экспрессии биомаркера CD138 [11]. Однако секреторная фаза цикла, значимая с точки зрения «открытия окна имплантации», характеризуется децидуализацией стромального компартмента эндометрия с участием плазмоцитов [12].
В связи с этим требуется большее понимание того, какое число плазмоцитов в эндометрии является отражением физиологического статуса, и какая их численная плотность коррелирует с выраженностью воспалительного процесса и наличием инфекций [2], а также с особенностями гистологической картины хронического эндометрита в «тонком» эндометрии.
Проблема не отвечающего на гормонотерапию «тонкого» эндометрия побуждает к поиску новых лечебных воздействий на эндометрий, например, газового орошения [13]. Предложено также применение интравагинальной пелоидотерапии из арсенала целебных природных факторов [14].
Цель работы – клинико-морфологическое исследование пациенток с ХЭ в зависимости от толщины эндометрия с акцентом на содержании CD138-позитивных плазмоцитов и их предшественников CD20 В-лимфоцитов в пайпель-биоптатах в динамике применения пелоидов озера Карачи.
Материал и методы исследования
Проведено клинико-морфологическое «случай-контроль» и проспективное когортное исследование 240 пациенток в возрасте от 18 до 43 лет (27,0±2,9 года) с диагнозом ХЭ. Диагноз ХЭ устанавливали по клинико-анамнестическим данным, результатам вагинального цитологического и микробиологического исследования, ультразвукового исследования (УЗИ) и комплексного гистологического изучения пайпель-биопсии эндометрия, в том числе в 88 наблюдении – с ИГХ-исследованием на экспрессию CD138-позитивных плазмоцитов.
Критерии включения в исследование: репродуктивный возраст (до 45 лет), наличие нарушений репродуктивной функции (бесплодие, неудачные попытки ЭКО, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез) и информированное согласие пациентки на обследование и лечение ХЭ.
Критерии исключения: беременность, острые или хронические заболевания в стадии обострения, инфекции, передающиеся половым путем, гормонотерапия (по крайней мере за 3 месяца до исследования), гиперплазия и полипы эндометрия, наружный генитальный эндометриоз, миома матки, тяжелые соматические заболевания и неопластические процессы.
Исследование выполнено в полном соответствии с положениями Хельсинкской декларации по соблюдению прав человека и одобрено этическим комитетом Новосибирского государственного медицинского университета (протокол № 63 от 27.03.2014).
До лечения пациентки были разделены на две репрезентативные по возрасту и клиническому статусу группы в зависимости от толщины эндометрия, оцениваемой по УЗИ в пролиферативную фазу менструального цикла (на 8–11-й день цикла) [15]: 118 женщин с нормальным (М-эхо >6 мм) и 122 женщины с «тонким» эндометрием (М-эхо ≤6 мм). Комплексное гистологическое изучение эндометрия минимум в 6 клинических наблюдениях каждой группы включало в се...
