Маски (имитаторы) ишемического инсульта

Решающее значение в оказании эффективной помощи пациентам с острым инсультом является сокращение времени «от двери до иглы» для проведения процедур реваскуляризации. Поскольку концепция «время-мозг» требует быстрой диагностики, мультимодальная визуализация мозга используются редко, а компьютерная томография (КТ), проведенная в экстренном порядке, позволяет лишь исключить наличие кровоизлияния. В результате, по данным различных метаанализов, частота имитации инсульта в острых сосудистых отделениях может достигать 25%. При этом частота тромболитической терапии у пациентов с «маской инсульта» может достигать 17%. Под «маской инсульта» обычно скрываются: периферическая вестибулярная дисфункция, токсическая/метаболическая энцефалопатия, судороги, функциональное расстройство, транзиторная глобальная амнезия, мигрень, невропатии, объемное поражение, острая спутанность сознания и др. Решающую роль в дифференциальной диагностике острого инсульта и другого «заболевания имитатора» играет клиническое неврологическое обследование. Отсутствие или малое число сосудистых факторов риска, более молодой возраст, тщательный анализ тонких клинических признаков должны насторожить врача относительно возможного ишемического инсульта-хамелеона.

Введение

Ишемический инсульт (ИИ) является основной причиной инвалидности и одной из основных причин смерти. В последнее время были предприняты огромные усилия для улучшения клинических результатов у пациентов с инсультом, включая создание сосудистых центров и внедрение высокотехнологичных эндоваскулярных процедур [1]. Решающее значение в оказании эффективной помощи таким пациентам является сокращение времени «от двери до иглы» для проведения процедур реваскуляризации (внутривенного тромболизиса, эндоваскулярной тромбоэкстракции) [2].

Одним из наиболее эффективных способов лечения пациентов с ИИ в период «терапевтического окна» является внутривенная тромболитическая терапия (ТЛТ), проводимая в первые 4,5 часа от начала инсульта рекомбинантным тканевым активатором плазминогена (rtPA) [3]. ТЛТ может способствовать реканализации более чем у 50% пациентов с сосудистой окклюзией, улучшая исход заболевания. Однако после проведения ТЛТ у пациентов с ИИ могут развиться осложнения: геморрагическая трансформация очага поражения головного мозга, внутричерепное кровоизлияние, отек мозга с повышенным внутричерепным давлением, судорожный синдром.

В связи с риском возможных серьезных осложнений остро стоит вопрос точности дифференциальной диагностики ИИ в экстренных условиях. Возросшая доступность методов экстренной реваскуляризации зачастую приводит к назначению лечения пациентам без инсульта. По данным крупного метаанализа с участием 61 исследования (62 664 пациента) частота имитации инсульта составила 24,9% [4]. При этом частота ТЛТ у пациентов с «маской инсульта» может достигать 17% [5].

Важную роль в дифференциальной диагностике инсульт/имитация играют методы магнитно-резонансной перфузии (МРТ-перфузия) и мультимодальная визуализация мозга [6]. Бесконтрастная компьютерная томография (КТ) головного мозга является методом экспресс-визуализации при подозрении на инсульт. Ранние паренхиматозные ишемические изменения, такие как снижение дифференциации серого/белого вещества и сглаживание борозд, развиваются в течение первых нескольких часов ИИ, как и повышенная плотность в просвете сосудов. В течение следующих 24 часов можно наблюдать отек, особенно у молодых пациентов, в то время как гиподенсивные изменения и энцефаломаляция развиваются, как правило, спустя сутки и являются признаками сформированного инфаркта. Поскольку концепция «время-мозг» требует быстрой диагностики, мультимодальная визуализация мозга используются редко, а КТ, проведенная в экстренном порядке, позволяет лишь исключить наличие кровоизлияния.

Согласно данным метаанализов, под «маской инсульта» обычно скрываются: периферическая вестибулярная дисфункция – в 23–25%, токсическая/метаболическая энцефалопатия – в 13%, судороги – в 13%, функциональное расстройство в – 9–10%, транзиторная глобальная амнезия – в 9%, мигрень – в 7–8%. Другие этиологии: тяжелый обморок – в 6%, сепсис – в 5%, мононевропатия – в 5% (включая паралич Белла, паралич лучевого нерва, паралич глазодвигательного или отводящего нерва и др.), объемное поражение – в 4%, острая спутанность сознания – в 2%, деменция – в 1–2% и спинальный инсульт – около 1% [4].

Острое головокружение

Жалобы на головокружение могут вызвать диагностические затруднения у врачей, поскольку воз...

Кольцова Е.А., Петрова Е.А., Овсянкина П.А., Исмаилова К.А.