Массивное акушерское кровотечение, вызванное спонтанным разрывом кровеносных сосудов матки

Спонтанный разрыв маточных вен и артерий является редкой и опасной для жизни причиной гемоперитонеума во время беременности, родов и в послеродовом периоде. При проведении дифференциальной диагностики следует исключать разрыв матки, надпочечниковых, селезеночных, почечных или печеночных вен, разрыв аневризмы или псевдоаневризмы, наличие артерио-венозной мальформации, а также эндометриоз или ятрогенные повреждения. 
Описание: Первобеременная с отягощенным хирургическим анамнезом (оперирована по поводу ретроцервикального эндометриоза и эндометриоидных кист) при сроке 35 недель беременности (дихориальная, диамниотическая двойня) с жалобами на интенсивную боль в области живота и в правом подреберье бригадой скорой медицинской помощи доставлена в Красноярский краевой клинический центр охраны материнства и детства. В связи с подозрением на внутрибрюшное кровотечение выполнено экстренное кесарево сечение. С целью выявления источника внутрибрюшного кровотечения совместно с привлеченным к операции абдоминальным хирургом была выполнена ревизия брюшной полости и органов малого таза. В ходе проведенной ревизии установлено, что источником внутрибрюшного кровотечения являлся разрыв варикозно расширенных поверхностных вен матки, местом локализации которых явилась правая нижняя треть задней стенки матки. Путем прошивания кровоточащих поверхностных вен матки удалось достигнуть надежного хирургического гемостаза. Общая кровопотеря – 3000,0 мл. Показатели гемодинамики пациентки восстановлены на операционном столе. В отделении реанимации и интенсивной терапии пациентка провела трое суток. В послеоперационном периоде женщина получала комплексную терапию: антибиотики, утеротоники, препараты железа, антикоагулянты. Послеоперационный период протекал без осложнений; была выписана из стационара на 9-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.
Заключение: Гемоперитонеум, возникший вследствие разрыва маточной вены или артерии, является серьезным осложнением, требующим быстрого распознавания и экстренного оперативного вмешательства. В ситуации, когда у беременной пациентки возникает внезапная боль в животе, сопровождающаяся нестабильной гемодинамикой, необходимо исключить, в том числе, и разрыв кровеносных сосудов матки. В зависимости от срока беременности может быть выполнена лапаротомия с кесаревым сечением или без него при обязательном достижении надежного хирургического гемостаза. 

Вклад авторов: Цхай В.Б. – концепция и дизайн исследования; Домрачева М.Я., Брехова И.С., Распопин Ю.С. – сбор и обработка материала; Цхай В.Б., Домрачева М.Я., Брехова И.С. – написание текста; Цхай В.Б., Распопин Ю.С. – редактирование. 
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: Работа выполнена без спонсорской поддержки.
Одобрение Этического комитета: Исследование было одобрено локальным Этическим комитетом ФГБУ ВО «КрасГМУ им. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России.
Согласие пациентов на публикацию: Пациентка подписала информированное согласие на публикацию своих данных и изображений.
Для цитирования: Цхай В.Б., Домрачева М.Я., Брехова И.С., Распопин Ю.С. Массивное акушерское кровотечение, вызванное спонтанным разрывом кровеносных сосудов матки.
Акушерство и гинекология. 2024; 7: 171-176
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2024.144

Массивное акушерское кровотечение до сих пор остается одной из основных причиной материнской смертности и заболеваемости во всем мире и часто связано с низким уровнем оказания медицинской помощи [1, 2]. Наиболее распространенными причинами массивного кровотечения являются отслойка плаценты, предлежание/врастание плаценты, разрыв матки, атония матки и травма половых путей [2–5]. В очень редких случаях спонтанные разрывы кровеносных сосудов матки (вен и артерий) также могут явиться причиной массивного акушерского кровотечения.

Вследствие анатомо-топографических особенностей разрывы маточных сосудов могут сопровождаться образованием обширных забрюшинных гематом и гемоперитонеума. Акушерские гематомы являются редким акушерским осложнением, частота встречаемости которого в литературе составляет от 1:300 до 1:1500 родов [6, 7]. Этот диагноз следует рассматривать в тех ситуациях, когда беременная пациентка, особенно в течение III триместра, жалуется на внезапную боль в животе, сопровождающуюся гемодинамическим коллапсом и снижением уровня гемоглобина [8, 9]. В большинстве случаев гематомы обнаруживаются в области широкой связки и в параметральной клетчатке [10].

Гемоперитонеум, вызванный самопроизвольным разрывом сосудов матки, относительно редко встречается при акушерских кровотечениях во время беременности и родов, и еще реже в послеродовом периоде. Такая ситуация может быть прогностически неблагоприятным осложнением для жизни беременной или роженицы в случае несвоевременной диагностики и незамедлительного оперативного лечения. Несмотря на потенциально крайне опасную ситуацию, связанную с разрывом кровеносных сосудов матки, публикаций на эту тему, особенно в отечественных источниках, очень мало [11].

В этой статье мы решили представить клиническое наблюдение из собственной практики массивного акушерского кровотечения вследствие спонтанного разрыва маточной вены.

Клиническое наблюдение

Пациентка Г., 32 года, первобеременная, первородящая. Состояла на учете в женской консультации с 7 недель беременности. Гинекологический анамнез отягощен. За 2 года до наступления настоящей беременности по поводу наружного генитального эндометриоза 3–4 степени, ретроцервикального эндометриоза, аденомиоза проводилась лапароскопия (адгезиолизис, энуклеация эндометриомы, иссечение эндометриоидного инфильтрата). Во время проведения операции диагностирована седловидная матка. В послеоперационном периоде пациентка длительное время получала гормонотерапию (диферелин, диеногест). Беременность наступила спонтанно через два года после операции и медикаментозного лечения эндометриоза, протекала без осложнений.

При сроке 35 недель беременности с жалобами на интенсивную боль в области живота и в правом подреберье бригадой скорой медицинской помощи пациентка была доставлена в Красноярский краевой клинический центр охраны материнства и детства (КККЦОМД). Было установлено, что боль появилась внезапно 2 ч тому назад и за прошедшее время постепенно усиливалась. При осмотре было отмечено, что пациентка принимает вынужденное положение на левом боку. На момент поступления пациентки регулярная родовая деятельность отсутствовала, околоплодные воды не изливались. При объективном осмотре также было отмечено сонливое, заторможенное состояние. Кожные покровы бледные, чистые. Тахикардия до 100 ударов в минуту. Снижение артериального давления до 70/59 мм рт. ст. Частота дыхательных движений – до 26 в минуту. Живот увеличен за счет беременной матки, овоидной формы. Матка при пальпации в повышенном тонусе, резко болезненная в области дна справа. Шевеление плодов ощущает, болезненное. Окружность живота 104 см, высота стояния дна матки 35 см. Симптомы раздражения брюшины сомнительные.

По данным ультразвукового исследования, проведенного сразу при поступлении беременной в стационар, установлено наличие многоплодной беременности (дихориальная...

Цхай В.Б., Домрачева М.Я., Брехова И.С., Распопин Ю.С.