Материнский сепсис: новое международное определение – новые возможности для улучшения исходов

Обоснование. Материнский сепсис - междисциплинарная проблема, одна из определяющих уровень перинатальной и мате-ринской смертности в мире. Единая терминология позволяет унифицировать тактику в диагностике, терапии и ведении бере¬менных, рожениц и родильниц, способствуя улучшению исходов. В обзоре приведены эпидемиологические данные структуры акушерского сепсиса последних лет в мире, который является одной из основных причин материнской смертности (в среднем 11%, в России - 3,6%), обозначены вновь появившиеся причины его роста (увеличение числа родов в мегаполисах, их кон¬центрация в крупных родовспомогательных учреждениях и повышение уровня кесарева сечения), социальная значимость и нерешенные на сегодняшний день проблемы для стран с любым уровнем экономики, такие как отсутствие четкого определения материнского сепсиса, его критериев, отсюда неточности в эпидемиологических оценках, задержки своевременной диагно¬стики и лечения.
Заключение. Разработка стандартизированных диагностических критериев материнского сепсиса в соответствии с изменениями, присущими беременности, будет способствовать высокоэффективным стратегиям снижения влияния этих состояний на здоровье матерей во всем мире.

Введение

Обсуждать тему септических осложнений в акушерстве — задача сложная и неблагодарная. Отсутствие единых классификаций, терминологии, невозможность транспонирования на акушерских пациенток закономерностей, применимых к тяжелым больным из общей лечебной сети (хирургических, соматических) вследствие иных норм гомеостаза, различные системы координат в эпидемиологических подходах в разных странах — все это до сих пор не дает возможности создать универсальные рекомендации по ведению беременных, рожениц и родильниц с септическими осложнениями и, соответственно, минимизировать материнские потери от них. Эта цель остается нерешенной как в беднейших, так и в самых благополучных странах. Острота проблемы возросла в связи с изменениями, которые принесла в мир пандемия COVID-19. Задача данной статьи - описать существующие на сегодня в разных странах подходы к разработке терминологии, определения и классификации септических акушерских состояний, поскольку от этого зависит диагностическая и лечебная тактика ведения пациенток.

Эпидемиология акушерского сепсиса и материнской смертности

Во всем мире инфекции во время беременности и в послеродовом периоде являются третьей по распространенности причиной материнской смертности (МС), составляя в ее структуре около 11% [1].

Данные бразильских ученых показывают, что послеродовой сепсис является одной из пяти основных причин МС во всем мире и составляет от 10 до 15% смертей в ее структуре [2-4]. Американские исследователи утверждают, что на послеродовые инфекции приходится 19% МС после мертворождения и 34% - после спонтанных или индуцированных абортов [5].

Если говорить об изолированном вкладе сепсиса в структуру МС, то эти показатели в мире весьма неоднородны [6]. Обусловленная инфекцией МС значимо выше в странах с низким и средним уровнями дохода (10,7%, а в Южной Азии до 13,7%) [7-9] по сравнению со странами с высоким уровнем дохода (4,7%) [10-12]. Несмотря на то что материнские инфекции реже встречаются в странах HIC (high income counries), они все еще остаются там важной причиной МС [13]. Отдельные инфекции также служат значимой косвенной причиной МС (малярия, лихорадка денге, пиелонефрит, гриппоподобные заболевания и ВИЧ/СПИД) [14].

Отечественная и зарубежная статистика свидетельствует о постоянном росте уровня материнского сепсиса с летальным исходом. МС от сепсиса в 2003-2005 гг. составила 0,85 случая на 100 тыс. новорожденных, в 2006-2008 гг. - 1,13 на 100 тыс. новорожденных [15]. В России смерть рожениц и родильниц, связанная с сепсисом в структуре МС, достигает 3,6% [16]. Отчего это происходит?

Недооценка распространенности сепсиса и ее причины

Судьбоносные достижения медицины прошлого века (мытье рук, антибиотики) [13] оказали существенное влияние на снижение уровня МС инфекционного генеза; однако сепсис попрежнему служит фактором, во многом его определяющим, и истинная частота инфекционных осложнений у беременных, рожениц и родильниц остается неизвестной.

Являясь апогеем реализации инфекции, сепсис включает собственно инфекцию с реакцией организма на ее внедрение и дисфункцию органов: широкий спектр патогенов, обусловливающих сепсис, имеет множественные клинические проявления и способен вызывать жизнеугрожающие реакции в различных органах и системах [6]. Беременные и родильницы в большей степени предрасположены к развитию инфекций и сепсиса по сравнению с небеременными вследствие гестационных изменений и иммуносупрессии [7]. Сами по себе гестационные изменения (гипердинамическое кровообращение, тахикардия, гипоксия, гиперкоагуляция и прочие), тяжелая физическая нагрузка во втором периоде родов, инвазии и оперативные вмешательства в родах, а также кровопотеря могут скрывать симптомы инфекции и сепсиса [8, 17], что ведет к задержкам в его диагностике и лечении [18].

Вероятно, неточности в формулировках септических осложнений и привели к расхождениям показателей заболеваемости и смертности этих пациенток в разных регионах [6, 7, 19]. Данные о распространенности акушерского сепсиса в странах с HIC неоднородны: от 9 до 49 на 100 тыс. родов в год в зависимости от определения сепсиса в этой стране и численности ее населения [20]. Исходом сепсиса в странах с HIC (где его формулировка предполагала полиорганную недостаточность) в начале 2000-х гг. была МС в 20-40% случаев [10], однако по данным более поздних исследований этот показатель составил уже 8% [11], а при септическом шоке - 14% [7]. В странах Азии и Африки уровень МС от послеродовой инфекции варьируется в очень широких пределах от 4 до 50% [21]. Отсутствие данных из многих стран с низким и средним уровнями доходов затрудняет определение заболеваемости в них [9]. Кроме того, неоднородность показателей материнской септической заболеваемости и смертности можно связать еще и со сложностями в стандартизаци...

Габитова Н.А., Кедрова А.Г., Захарова М.А., Белоусова Т.Н., Кучерова О.Н.