Акушерство и Гинекология №10 / 2014
Медицинская реабилитация женщин после хирургического прерывания беременности в первом триместре
ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Минздрава России, Москва; Кафедра акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППОВ ГБОУ ВПО ПМГМУ им. И.М. Сеченова, Москва
В статье рассмотрены основные составляющие медицинской реабилитации после хирургического прерывания беременности в 1-м триместре: рациональное профилактическое применение антибактериальной терапии – выбор препаратов, схем и сроков их применения; дифференцированная физиотерапия в зависимости от срока беременности и метода ее прерывания; подбор индивидуального адекватного варианта постабортной контрацепции. Предложенный алгоритм лечебно-профилактических мероприятий, в соответствии с принципами страховой медицины может быть рекомендован врачам акушерам-гинекологам женских консультаций и гинекологических стационаров.
Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (статья 36) установлено, что каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве. Но, к сожалению, в России в начале XXI века по-прежнему одним из основных средств регуляции рождаемости остается прерывание беременности. По данным Минздрава России в 2012 году в России было выполнено 1 063 982 аборта. Наибольшая часть абортов (72,9%) приходилась на молодых женщин активного репродуктивного возраста от 20 до 34 лет и 15,5% – на юных женщин до 20 лет. Каждая тринадцатая женщина прерывала свою первую беременность. Изо всех зарегистрированных операций у 68% женщин аборт проведен в сроке до 12, из них у 24% – до 7 недель гестации. При этом 72,4% беременностей прервано хирургическим методом [1]. Это значимые данные, так как еще в начале 2000 годов было показано, что вакуум-аспирация, проведенная при беременности до 8 недель, является наиболее безопасной для прерывания в первом триместре в сравнении с кюретажем, выполняемом при беременности 8–12 недель, и снижает частоту осложнений вдвое [2].
По данным Росстата России (2011) подавляющее большинство абортов проводится в условиях стационара (63%) или женской консультации (35%), однако значительная доля искусственных абортов сопровождается ближайшими (15%) или отдаленными осложнениями (7%), независимо от места, где была проведена процедура [3].
Справедливо утверждение, согласно которому «лечение направлено на настоящее, а реабилитация – процесс восстановления здоровья в целом на будущее» [4]. Медицинская реабилитация женщин после хирургического прерывания беременности в 1-м триместре состоит из 2 обязательных этапов. На 1-м (раннем) этапе основной ее целью являются предупреждение развития и лечение возникших послеоперационных осложнений, а также вторичных функциональных расстройств репродуктивной системы. В раннем послеоперационном периоде возможны такие осложнения аборта, как гематометра, острый эндометрит, обострение хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов. В отдаленном послеабортном периоде возникают нарушения менструального цикла, хронические воспалительные заболевания матки и придатков, плацентарный полип, внутриматочные синехии, рубцовые изменения внутреннего зева и цервикального канала, приводящие в последующем к истмико-цервикальной недостаточности и невынашиванию беременности, нарушению проходимости маточных труб и, как следствие, внематочной беременности или трубно-перитонеальному бесплодию. Именно эти проблемы и решаются на 2-м (позднем, амбулаторном) этапе медицинской реабилитации.
Важнейшими компонентами программы медицинской реабилитации после прерывания беременности на 1-м этапе являются:
- рациональное раннее профилактическое применение антимикробных средств,
- ранняя восстановительная физиотерапия,
- индивидуальный подбор послеабортной контрацепции.
Рациональное применение антимикробных средств. После проведения любого варианта хирургического аборта в 100% случаев в полости матки возникает асептический воспалительный процесс как отражение физиологического раневого процесса. Для профилактики осложненного течения процесса заживления целесообразно использование антибактериальной терапии. При прочих равных условиях рекомендуется выбирать антибактериальный препарат наиболее узкого спектра активности, так как неоправданное применение антибиотиков широкого спектра сопровождается высоким риском селекции антибиотико-резистентных штаммов, как патогенов, так и сапрофитов (теория сопутствующего ущерба). Необходимо назначать адекватный препарат в адекватной дозе при адекватной длительности терапии [5]. В то же время многоцентровые рандомизированные исследования доказали, что кратковременное периоперационное применение антибиотиков широкого спектра позволяет снизить частоту возможных послеабортных эндометритов в 2 раза [6]. С профилактической целью показано однократное внутривенное или парентеральное введение препарата во время вводного наркоза. При использовании пероральных форм антибиотиков прием надо начинать за час до операции и продолжать после нее не более 5–7 дней. Предпочтительно использовать оригинальные препараты, особенно при риске развития антибиотикорезистентности (при выборе β-лактамов, фторхинолонов, макролидов). Необходимо учитывать возможность развития нежелательных лекарственных реакций: для β-лактамов – аллергических реакций, псевдомембранозного колита, кандидоза; для цефалоспоринов – псевдомембранозного колита; для макролидов – нарушения функции печени; для тетрациклинов – псевдомембранозного колита, кандидоза, фото-, нефро- и гепатотоксичности. С точки зрения «концепции параллельного ущерба» оправдано ограничение использования макролидов с длительным периодом полувыведения (азитромицин) и фторхинолонов в связи с их способностью формировать устойчивость к ряду внебольничных возбудителей [5]. В отличие от ингибиторзащищенных β-лактамов, к антибиотикам, не обладающим антианаэробной активностью (цефалоспори...
