Медицинские и экономические последствия расширения программы лекарственного обеспечения пациентов с ХОБЛ в России

Цель исследования – анализ влияния на бюджет здравоохранения России обеспечения взрослых пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) базисной терапией с учетом ожидаемого снижения частоты обострений заболевания и обусловленных ими госпитализаций.
Материал и методы. В модели рассчитаны прямые медицинские затраты на льготное лекарственное обеспечение и лечение обострений у больных ХОБЛ в текущей ситуации и при охвате всех пациентов с ХОБЛ базисной терапией.
Результаты и заключение. Затраты на обеспечение всех больных ХОБЛ рекомендуемой базисной лекарственной терапией в амбулаторных условиях в существенной степени компенсируются снижением затрат на лечение обострений: расходы на лекарственное обеспечение должны возрасти на 13,9 млрд руб. в сравнении с текущей ситуацией, при этом расходы на оказание медицинской помощи больным с обострениями снижаются на 9,6 млрд руб. В итоге разница в прямых медицинских затратах, или необходимые дополнительные вложения, составляет 4,3 млрд руб. Цена лекарственных препаратов, использующихся для базисной терапии, оказывает наибольшее влияние на размер необходимых дополнительных вложений.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в настоящее время хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является 3-й лидирующей причиной смерти в мире: ежегодно от нее умирает около 2,8 млн человек, что составляет 4,8% всех причин смерти [1]. Предполагается, что в 2020 г. ХОБЛ выйдет на 5-е место по ущербу, наносимому болезнями в глобальном масштабе [2].

Согласно результатам крупномасштабных эпидемиологических исследований, распространенность ХОБЛ во взрослой популяции, включая исследование BOLD (Burden of Obstructive Lung Disease), составляет 11,7% (95% доверительный интервал (ДИ) 8,4–15,0%) [3, 4].

В России имеет место недооценка распространенности ХОБЛ. По официальной статистике об общей заболеваемости взрослого населения, в нашей стране на 2016 г. зарегистрированы 801 797 пациентов с диагнозом «другая хроническая обструктивная легочная болезнь» [5]. Однако в опубликованном популяционном эпидемиологическом исследовании, проведенном в 12 регионах России (в рамках программы GARD) и включавшем 7164 человека (средний возраст 43,4 года), встречаемость ХОБЛ среди лиц с респираторными симптомами составила 21,8%, а в общей популяции – 15,3% [6]. Таким образом, в России свыше 11 млн человек могут иметь ХОБЛ. Такое расхождение со статистическими данными объясняют диагностированием ХОБЛ на поздних стадиях заболевания, когда необратимо повреждается легочная ткань, развиваются осложнения, а терапия затруднена [7]. Определенный вклад в низкую выявляемость ХОБЛ вносят по крайней мере 3 фактора:

• недооценка врачами первичного звена значимости «банальных» симптомов (хронический кашель, одышка);
• низкое качество спирометрии без соблюдения правил ее проведения или без учета предшествующей бронхолитической терапии;
• нередкая гипердиагностика бронхиальной астмы в ущерб диагнозу ХОБЛ с целью получения пациентом льготного лекарственного обеспечения.

Несмотря на большую медико-социальную значимость ХОБЛ, в настоящее время пациенты с этим диагнозом не имеют права на льготное лекарственное обеспечение до оформления инвалидности. В России проводились клинико-экономические исследования различных вариантов лечения ХОБЛ [8, 9], АВС-анализ лекарственной терапии заболевания [10], однако нами не обнаружено исследований, оценивающих возможное влияние на бюджет здравоохранения России обеспечения всех больных ХОБЛ необходимыми лекарственными средствами в рамках программы государственных гарантий (ПГГ) бесплатного оказания населению медицинской помощи.

В развитых странах ХОБЛ занимает 2-е место после рака легких в структуре причин общего экономического ущерба, обусловленного заболеваниями легких, а если учитывать только прямые затраты, то первое. В России же налицо явная недооценка вклада ХОБЛ в структуру общей летальности, что также связано с рядом причин:

• отсутствие первичного диагноза по причинам, изложенным выше, нередко затрудняет судебно-медицинским экспертам трактовку ХОБЛ как непосредственной причины летального исхода в случаях смерти на дому;
• в случае с пожилыми пациентами для патолого-анатомов нередко затруднена дифференциальная диагностика ХОБЛ и сенильного легкого, особенно когда в первичных медицинских документах отсутствуют сведения о ХОБЛ;
• смерть пациентов, страдающих ХОБЛ, реже связана с критической бронхиальной обструкцией. Нарастание гиперинфляции приводит к росту внутригрудного давления и обострению сердечной недостаточности за счет уменьшения венозного возврата и наполнения левого предсердия, а также вследствие увеличения затрат на сокращение желудочков сердца. Нередкой причиной смерти становятся фатальные нарушения ритма сердца, в том числе и в результате ятрогенного влияния вследствие передозировки бронхолитиков (особенно эуфиллина). Характерная для тяжелого течения ХОБЛ гиперкоагуляция может стать причиной формирования тромбоэмболии ветвей легочной артерии. Эти три состояния трактуются как непосредственная причина смерти от болезней системы кровообращения без учета основного заболевания (ХОБЛ);
• частым осложнением ХОБЛ становится пневмония, что связано с гиповентиляцией отдельных участков легких, нарушением мукоцилиарного клиренса и созданием относительно благоприятных условий для колонизации патогенов в легочной ткани. Тем не менее пневмонию рассматривают как непосредственную причину смерти без учета основного заболевания (ХОБЛ).

Основная доля в структуре прямых медицинских расходов приходится на стационарное лечение, особенно тяжелых больных [11]. Эти данные позволяют предположить, что при обеспечении доступности адекватной базисной терапии для больных можно снизить частоту обострений ХОБЛ и таким образом компенсировать затраты на лекарственные средства через сокращение расходов на госпитализации.

Целью настоящего исследования стал анализ влияния на бюджет здраво...

А.Г. Малявин, М.В. Авксентьева, С.Л. Бабак, А.В. Дзанаева