Медикаментозная профилактика тромбоэмболии легочной артерии в ортопедической практике: традиционные и новые подходы

В обзоре рассматриваются традиционные и новые подходы к медикаментозной профилактике тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), которая в большинстве случаев связана с тромбозом глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей. Особенно высок риск развития ТЭЛА у больных после ортопедических операций на тазобедренном или коленном суставе. Современные рекомендации предусматривают использование с целью профилактики ТЭЛА нефракцинированного гепарина, низкомолекулярных гепаринов, антагонистов витамина К (в первую очередь варфарина) и фондапаринукса. Недавно появились и доказали свою профилактическую эффективность и безопасность в рандомизированных контролируемых исследованиях пероральные прямые антикоагулянты, которые относятся к селективным ингибиторам факторов IIа (тромбина) и Xа свертывающей системы крови. Из прямых селективных ингибиторов фактора IIа (тромбина) наиболее хорошо изучены профилактическая эффективность и безопасность дабигатрана, а из прямых селективных ингибиторов фактора Xа — ривароксабана, апиксабана и эдоксабана.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — окклюзия артериального русла легких тромботическими массами различного размера, сформировавшимися в венах большого круга кровообращения (в бассейне нижней полой вены, реже – в бассейне верхней полой вены) либо в правом предсердии или в правом желудочке сердца, и сопровождающаяся рефлекторным спазмом легочных артериол, что приводит к резкому ограничению кровотока в легких.

ТЭЛА является третьей после инфаркта миокарда и инсульта причиной сердечно-сосудистой смерти. Это самая частая нераспознаваемая причина смерти госпитализированных больных. Предполагают, что почти 10% случаев смерти в стационаре связаны с ТЭЛА. Почти в 70% случаев прижизненно этот диагноз не устанавливается. Без лечения смертность при ТЭЛА составляет около 30%, в первую очередь, в связи с рецидивирующими эмболиями. Своевременная диагностика и эффективная антитромботическая терапия сопровождаются снижением смертности до 2—8%. В случаях, когда ТЭЛА нераспознана, смертность в 4–6 раз выше [1–5].

В большинстве случаев ТЭЛА является осложнением тромбоза глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей. Точная частота развития ТГВ и ТЭЛА неизвестна. Считается, что в Северной Америке и Западной Европе частота ТГВ нижних конечностей составляет 160 случаев на 100 000 населения, а частота симптомной нефатальной ТЭЛА — 20 на 100 000 населения. При аутопсии фатальная ТЭЛА выявляется в 50 случаях на 100 000 населения. По расчетам, в США ежегодно от 100 000 до 180 000 человек умирают от ТЭЛА или ее осложнений. Кроме ТЭЛА, два других последствия ТГВ нижних конечностей (посттромботический синдром и хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия с развитием правожелудочковой недостаточности) являются существенными причинами заболеваемости больных и снижения качества их жизни [1, 3–5].

Диагностика ТЭЛА — крайне трудная задача, даже при наличии дорогостоящего оборудования для перфузионно-вентиляционной сцинтиграфии легких. Однако при наличии этого оборудования, которое редко можно встретить в России в рядовых больницах, диагностика ТЭЛА затруднена у больных с предсуществующими заболеваниями легких или при тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии. К тому же ТЭЛА часто проявляется неспецифическими симптомами и может протекать молниеносно.

По этим причинам профилактика ТЭЛА в группах риска представляется более перспективным подходом, чем ее диагностика и лечение. Ведь при эффективной антикоагулянтной терапии частоту фатальных ТЭЛА удается снизить в 4—10 раз у госпитализированных больных с высоким риском развития ТГВ нижних конечностей.

Различают 3 или 4 степени риска развития ТГВ нижних конечностей и ТЭЛА. Особенно высок риск развития ТГВ нижних конечностей и связанной с ним ТЭЛА в случае травматического или хирургического повреждения проксимального отдела глубоких вен нижних конечностей, который расположен выше колена. Это объясняется более крупным калибром этих вен по сравнению с венами голени и, следовательно, возможностью развития более крупного и, соответственно, более опасного тромба [3–5].

В настоящее время наиболее частыми причинами повреждения проксимального отдела глубоких вен нижних конечностей являются операции эндопротезирования тазобедренного или коленного суставов, а также переломы бедренной кости. По данным мета-анализа, в отсутствие профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) частота развития ТГВ нижних конечностей у больных после планового эндопротезирования тазобедренного сустава составляет в среднем 51% (при 95% доверительном интервале [ДИ] от 48 до 54%). При эндопротезировании коленного сустава и переломе бедренной кости она столь же велика: в первом случае в среднем 47% (при 95% ДИ от 42 до 51%) и во втором случае — 44% (при 95% ДИ от 40 до 47%). Частота клинически диагностированной ТЭЛА при этих состояниях колеблется от 4 до 7%, а частота фатальной ТЭЛА — от 1 до 5% [4]. Длительность операции более 40—60 мин, пожилой возраст больных (старше 60 лет) и сопутствующие заболевания (особенно злокачественные новообразования, тромбофилия, а также ТГВ или ТЭЛА в анамнезе) увеличивают риск ВТЭО у больных ортопедического и травматологического профиля. Поэтому в отсутствие противопоказаний медикаментозная профилактика ВТЭО у таких больных считается обязательной, поскольку снижает смертность от ТЭЛА [3, 5].

За последние 20 лет произошли значительные изменения в подходах к профилактике ТГВ и ТЭЛА; особенно это касается ортопедических операций, которые широко стали выполняться в последние годы. Изменения в подходах к профилактике после ортопедических операций связаны как с усовершенствованием хирургической техники, так и с появлением новых антитромботических препаратов, которые, по данным рандомизированных сравнительных исследований, оказались более эффективными и удобными для применения, чем применявшиеся прежде [3, 4].

Ацетилсалициловая кислота признана недостаточно эффективным препаратом для профилактики ТГВ и ТЭЛА и больше не рекомендуется в качестве монотерапии.

Декстра...

Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Батыралиев Т.А., Некрасова Н.И.