Фарматека №9 (104) / 2005
Медикаментозная терапия эпилепсии у беременных
Обзор посвящен медикаментозной терапии эпилепсии во время беременности. Опираясь на литературные данные и собственный опыт, авторы анализируют влияние АЭП на здоровье женщины. Большое внимание уделено тератогенному потенциалу применяемых в настоящее время АЭП. Также рассматриваются вопросы поддержания медикаментозной ремиссии эпилепсии во время беременности, назначения сопутствующих лекарственных средств, вскармливания грудью на фоне приема матерью АЭП.
Введение
Все больше женщин, страдающих эпилепсией, стремятся иметь детей. Это обусловлено демократизацией общества, открытостью информации, внедрением новых антиэпилептических препаратов (АЭП), существенно улучшающих качество жизни больных, доступностью методов мониторинга состояния плода.
В связи с этим проблема ведения беременности и родов у женщин, больных эпилепсией, становится все более актуальной.
Распространенность эпилепсии среди населения составляет 1 %, причем 25–
40 % больных – это женщины детородного возраста. По другим данным, около 1 % беременных женщин страдают эпилепсией, причем у 13 % заболевание впервые проявляется во время беременности, а у 14 % припадки наблюдаются исключительно во время беременности (так называемая гестационная эпилепсия) [20]. Ежегодно около 0,3–0,4 % детей рождается от матерей, страдающих эпилепсией.
При ведении беременной, страдающей эпилепсией, перед врачом встает целый ряд проблем: взаимовлияние эпилепсии и беременности, особенности ведения родов, вероятность рождения здорового ребенка, риск эпилепсии у ребенка.
Согласно обобщенным данным, обострение эпилепсии во время беременности наблюдается примерно у 10 % женщин, у 5 % частота припадков уменьшается, у 85 % – не изменяется [20]. У женщин, больных эпилепсией, частота токсикоза беременных, самопроизвольных абортов, аномальных положений плода и плаценты, а также вероятность рождения близнецов не отличаются от популяционных показателей. Вместе с тем у них повышен риск преждевременных родов и эклампсии: преждевременные роды встречаются в 4–11 % случаев. Вес новорожденных менее 2500 г наблюдается в 7–10 % случаев. Чаще рождаются дети с низкой оценкой по шкале Апгар. Перинатальная смертность превышает среднестатистический уровень в 1,2–2 раза, что до настоящего времени не получило четкого объяснения.
Согласно нашим наблюдениям, за последние 10 лет число беременностей и родов у больных эпилепсией женщин увеличилось в 4 раза. Эта тенденция подтверждается материалами акушерских клиник МОНИИАГ и московских родильных отделений, специализирующихся по родовспоможению больным с психическими заболеваниями [1]. Существенно возросло число публикаций по данной тематике в эпилептологической литературе по результатам многоцентровых испытаний [16]. Многолетнее исследование влияния АЭП на плод проводится в рамках программы EURAP в странах Европы, Азии, Океании и Южной Америки; к июлю 2004 г. проанализированы исходы более чем 5000 беременностей [23]. Существуют Австралийский и Североамериканский регистры беременных, принимавших АЭП [12, 25]. Кроме того, с 1992 г. действует Международный регистр по ламотриджину [8]. В настоящей статье основное внимание уделено медикаментозной терапии эпилепсии у беременных, так как тактические аспекты неоднократно излагались ранее [4].
Предгравидарная подготовка
Беременность у больных эпилепсией женщин необходимо планировать.
В планировании и непосредственной подготовке к беременности участвуют больная, ее родственники, невролог, акушер-гинеколог и генетик.
Основная задача невролога состоит в достижении медикаментозной ремиссии заболевания. Оптимальная терапия эпилепсии до зачатия подразумевает проведение монотерепии препаратом, который обладает наилучшим соотношением эффективность/тератогенность при данном типе припадков. Дозы АЭП должны быть минимальными; если не удается устранить припадки всех типов, надо попытаться исключить хотя бы генерализованные судорожные припадки, наихудшим образом влияющие на состояние матери и плода. Чтобы предупредить сильные колебания концентрации препарата в крови, рекомендуется частый дробный прием либо использование пролонгированных форм (Депакин хроно, Тегретол ЦР, Финлепсин ретард).
Исходя из принципов партнерства, врач сообщает всем больным эпилепсией женщинам о возможных осложнениях беременности, риске врожденной патологии и вероятности наследования эпилепсии ребенком.
Для предотвращения врожденных аномалий показана фолиевая кислота до зачатия и на протяжении I триместра.
При приеме карбамазепина, фенобарбитала, фенитоина может повышаться уровень печеночных ферментов (лактатдегидрогеназы, трансфераз и щелочной фосфатазы), поэтому целесообразно использовать гепатопротекторы, например Эссенциале (2 капсулы 3 раза в сутки, курсами по 4 недели).
Акушер-гинеколог при необходимости проводит лечение, направленное на нормализацию менструального цикла (разные нарушения менструального цикла имеются примерно у 40 % больных). Совместно с терапевтом он проводит лечение анемии (по нашим данным, она наблюдается у 37,2 % больных эпилепсией). Рекомендуется Ферро-Фольгамма (1 или 2 капсулы 3 раза в сутки, курсами по 6 недель). Помимо железа, этот препарат содержит фолиевую кислоту и витамин В12. Полученные нами данные свидетельствуют об отсутствии влияния фолиевой кислоты на концентрацию АЭП и частоту припадков.
!-->
