Медикаментозное лечение боли, связанной с эндометриозом

Эндометриоз остается одной из самых актуальных проблем в гинекологии. Несмотря на большое количество исследований, на сегодняшний день не существует идеальной патогенетически обоснованной терапии эндометриоза. Гормональная терапия остается основным методом консервативного лечения заболевания. По-прежнему, несмотря на отсутствие показаний для лечения эндометриоза и тазовой боли, пациенткам часто назначаются комбинированные оральные контрацептивы (КОК). Однако, в связи с данными о прогрессировании заболевания в более инвазивный тип у женщин, принимавших КОК по поводу первичной дисменореи, зарубежные и отечественные рекомендации все чаще отдают предпочтение гестагенам при лечении эндометриоза с болевым синдромом, а при резистентности к ним выбирают агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (аГнРГ). Среди гестагенов особое место занимает дидрогестерон в силу высокой селективности и хорошего профиля безопасности, что делает его в настоящее время препаратом выбора в терапии эндометриоза.

Эндометриоз – хроническое гинекологическое заболевание неизвестного происхождения, поражающее 10% женщин репродуктивного возраста и 40–50% бесплодных женщин [1]. Болевой синдром – одна из основных проблем, связанных с эндометриозом. Несмотря на то, что хирургическое лечение облегчает боль у порядка 80% пациентов, рецидив болевого синдрома через год после операции отмечен в 40% наблюдений. При этом 20% женщин рефрактерны к хирургическому лечению. Возникающий же после цистэктомии риск снижения овариального резерва значительно ограничивает показания к оперативному вмешательству по поводу эндометриом. После хирургического лечения отмечен рецидив заболевания у 5% больных через год, у 5–14% – через 2 года и у 20–50% – через 5 лет [2]. Согласно другому мнению, симптомы рецидива возникают через год после оперативного лечения при отсутствии медикаментозного лечения после операции [3].

Ключом к пониманию склонности к рецидивированию эндометриоза могло быть знание патогенетических аспектов его формирования. В настоящее время большое значение в этиологии и патогенезе эндометриоза приобретает теория стволовых клеток. При этом вышеуказанная теория не конфликтует, а скорее унифицирует остальные теории, предполагая тот факт, что стволовые клетки костного мозга могут способствовать возникновению эндометриодных очагов путем лимфогенного распространения и эктопической имплантации у плодов и мужчин. Поскольку мезенхимальные клетки не экспрессируют эстрогеновые рецепторы, они не чувствительны к гормональному лечению эндометриоза с созданием гипоэстрогении. Такая терапия поражает только эстроген-позитивные дифференцированные эндометриальные клетки, представленные в большинстве очагов поражений. Это может объяснить, почему лечение, подразумевающее пролонгированный статус гипоэстрогении, способно снижать симптомы эндометриоза, но редко эффективно для эрадикации заболевания [4].

С другой стороны, мезотелиальный барьер, защищающий нижележащую строму от эндометриальных трансплантатов, присутствующих в ретроградной менструальной жидкости, может быть скомпрометирован активацией механизма восстановления эпителия в мезенхимальный переход (ЭМП), что приводит к временной потере целостности барьера. При нарушении мезотелиального барьера клетки эндометрия могут легче прикрепляться к брюшине и создавать очаги эндометриоза. Эта гипотеза основана на клинических и экспериментальных наблюдениях, которые коррелируют локализацию эндометриальных поражений с областями мезотелиального повреждения, а также генетическим доказательством того, что 4 гена (WNT4, CDC42, VEZT и ID4), связанных с эндометриозом, являются прямыми регуляторами актин-цитоскелета, координирующего целостность мезотелиального барьера. Это поддерживает ранее несопоставимые теории, что эндометриоз может быть вызван инфекцией, механическим повреждением и воспалением, так как каждый из этих механизмов может вызвать ЭМП в мезотелии. Если гипотеза верна, то ингибирование ЭМП в мезотелиальном барьере может обеспечить новую парадигму для профилактики и лечения эндометриоза [5].

Тем не менее, все современные научные исследования, посвященные изучению патогенеза эндо­мет­­риоза, пока не изменили того положения, что гормо­нальная терапия остается в настоя­щее время основным методом консервативного лечения. Поэтому эффективность различных видов терапии – до сих пор предмет изучения и обсуждения. По мнению P. Vercellini, доступные гормональные препараты для эндометриоза являются симптоматическими, имеют разные профили безопасности и переносимости, а также затраты, но не отличаются по степени воздействия на боль и не являются целебными [6]. У всех препаратов, используемых для лечения эндометриоза, есть свои pros&cons.

Ранее считалось, что подавление овуляции, которую обеспечивают комбинированные оральные контрацептивы (КОК), является необходимым в терапии эндометриоза. Исследование, проведенное Р. Santulli с соавторами, показало, что олиго-ановуляция встречается с равной частотой у пациенток с эндометриозом и без него [1]. Следовательно, данные результаты отклоняют интуитивную веру, что олиго-ановуляция может обеспечивать некоторую защиту от эндометриоза [7].

Поверхностные эндометриодные импланты рассматриваются как поражения «низкого риска». Они встречаются чаще у молодых женщин, которым часто в реальной практике назначаются КОК [6–11]. Учитывая, что эндометриома может исходить из желтого тела с кровоизлиянием [10], а подавление овуляции значимо редуцирует частоту рецидива эндометриом после операции, это на протяжении многих лет выглядело как обоснованный подход [11].

В 2018 году опубликован результат анализа использования КОК различными авторами для лечения боли, ассоциированной с эндометриозом [8]. Было отмечено, что есть некоторый эффект КОКов для уменьшения выраженности тазовых болей, однако нет данных, свидетельствующих о том, что один КОК лучше, чем другой. Снижение боли отмечено у женщин, использующих контрацептивы, по сравнению с плацебо, и этот эффект сопоста...

Дубровина С.О., Берлим Ю.Д.