Медикаментозный тромболизис в лечении ишемического инсульта

Результатами многочисленных экспериментальных и клинических исследований подтверждено, что терапевтическая реперфузия — устранение или растворение тромба, вызвавшего закупорку сосуда головного мозга, — наиболее эффективна в первые минуты-часы развития ишемии мозга, когда большая часть выявляемых при помощи методов нейровизуализации изменений носит обратимый характер, а каскад ишемических изменений находится на своей начальной стадии снижения мозгового кровотока. О том, как проводится такое лечение в современной неврологической практике, медицинский редактор «МВ» Александр Рылов беседует со старшим научным сотрудником 2-го неврологического отделения Научного центра неврологии РАМН, кандидатом медицинских наук М.А. ДОМАШЕНКО.

Результатами многочисленных экспериментальных и клинических исследований подтверждено, что терапевтическая реперфузия — устранение или растворение тромба, вызвавшего закупорку сосуда головного мозга, — наиболее эффективна в первые минуты-часы развития ишемии мозга, когда большая часть выявляемых при помощи методов нейровизуализации изменений носит обратимый характер, а каскад ишемических изменений находится на своей начальной стадии снижения мозгового кровотока. О том, как проводится такое лечение в современной неврологической практике, медицинский редактор «МВ» Александр Рылов беседует со старшим научным сотрудником 2-го неврологического отделения Научного центра неврологии РАМН, кандидатом медицинских наук М.А. ДОМАШЕНКО.

— Максим Алексеевич, в последние годы получила развитие концепция «окна терапевтических возможностей» — периода времени, непосредстенно следующего за возникновением инсульта, в течение которого проведение адекватной терапии может уменьшить степень повреждения мозга и улучшить исход инсульта. Но какие ткани, какие структуры мозга становятся основной мишенью лечебного воздействия?

— Подобной мишенью является остающаяся жизнеспособной в зоне ишемии ткань мозга, так называемая область ишемической полутени, или «пенумбра». Ее существование обусловлено неравномерным уменьшением церебральной перфузии в ишемическом очаге. При определенном уровне снижения мозгового кровотока, то есть ниже 20 мл/100 г/мин, достигается его критический порог, когда подавляется возможность нейронов генерировать электрический импульс, что означает прекращение функционирования клетки. При продолжающейся редукции кровотока достигается следующий порог, когда уже начинает нарушаться целостность нейронов. Клетки, находящиеся между этими двумя порогами, и образуют «ишемическую полутень». Они не функционируют, но еще остаются структурно сохранными, способными к восстановлению.

Чрезвычайная важность реперфузии обусловлена ее связью с клиническим исходом ишемического инсульта (ИИ). Так, продемонстрировано, что, по суммарным данным большинства крупных исследований по медикаментозной реперфузионной терапии, хорошее восстановление утраченных функ-ций спустя 3 месяца после инсульта было отмечено у 58% больных, у которых была достигнута реканализация, то есть полное восстановление проходимости закупоренной тромбом или эмболом артерии, и только у 25% пациентов реперфузии не произошло. Частота смертельных исходов составила в среднем 14% у пациентов с успешной реканализацией по сравнению с 42% у пациентов, у которых реперфузия не состоялась. Процент реканализации напрямую зависит от метода введения тромболитика — я подразумеваю внутривенное или внутриартериальное, изолированное введение препарата или комбинацию с инструментальными методами воздействия — и составляет, по данным разных авторов, от 43 до 71%.

— Золотым стандартом любого вида лечения является доказательная база многоцентровых клинических исследований. А проводились ли они по тому направлению терапии, которое мы обсуждаем?

— На сегодняшний день завершен ряд проспективных рандомизированных мультицентровых исследований по тромболитической терапии при ИИ с охватом более 6000 больных. Изучению эффективности и безопасности применения стрептокиназы было посвящено 3 крупных исследования: МАSТ-Е, МАSТ-I и АSK, результаты которых оказались негативными. По мнению многих авторов, основная причина отрицательных результатов данных исследований была связана с высокой частотой развития геморрагических осложнений при использовании данного препарата.

Появление в клинической практике рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rt-PA), вызывающего меньший процент геморрагических трансформаций инфаркта мозга, явилось определенным прорывом к более широкому применению тромболизиса в клинической ангионеврологии. В настоящее время опубликованы результаты пяти международных плацебоконтролируемых исследований, нескольких мета-анализов, а также данные международного регистра SITS по изучению эффективности и безопасности внутривенного введения rt-PA для лечения острого ишемического инсульта.

— Не могли бы вы рассказать подробнее об этих клинических исследованиях?

— Первым крупным исследованием по изучению эффективности применения rt-PA, внушившим оптимизм, явилось международное двойное слепое плацебоконтролируемое исследование ECASS I. Достоверное снижение суммарной частоты смертельных исходов и инвалидизации при лечении rt-PA по сравнению с плацебо по достижении трехмесячного периода наблюдения за пациентами было отмечено соответственно у 59 и 71% больных. Однако такой показатель, как 30-дневная летальность, в группе rt-PA и в группе плацебо был сопоставим между группами, а частота геморрагической трансформации инфаркта мозга оказалась в три раза выше в группе больных, получавших rt-PA, по сравнению с контрольной группой.

Почти одновременно с ECASS I были опубликованы результат...