Медико-социальные факторы и патогенетические механизмы ранней потери беременности у женщин с привычным невынашиванием в анамнезе

Цель. Выявить медико-социальные факторы риска и оценить состояние эндометрия у женщин с ранней потерей настоящей беременности и привычным невынашиванием беременности ранних сроков в анамнезе.
Материалы и методы. Проведена проспективная оценка течения беременности и перинатальных исходов 184 женщин. Основную группу составили 75 пациенток с угрожающим выкидышем и привычным невынашиванием ранних сроков в анамнезе, настоящая беременность у которых прервалась в I триместре. Группу сравнения составили 73 женщины с угрожающим выкидышем и привычным невынашиванием ранних сроков в анамнезе, настоящая беременность у которых прогрессировала до 22 недель.
Результаты. При неразвивающейся беременности наблюдалось увеличение частоты нарушений дифференцировки ворсин, хромосомной патологии в виде аваскуляризации ворсин хориона, лимфолейкоцитарно-макрофагального воспаления, отека стромы эндометрия, зон некроза. При самопроизвольном выкидыше выявлены: очаговый склероз и фиброз стромы, отставание дифференцировки фибробластоподобных клеток в предецидуальные, очаговая периваскулярная и перитубулярная лимфоплазмогистиоцитарная инфильтрация стромы, склероз стенок спиральных артерий.
Заключение. При неразвивающейся беременности наблюдается нарушение дифференцировки ворсин хориона с нарушением их васкуляризации, что явилось морфологическим подтверждением возможной хромосомной патологии. Причиной ранних репродуктивных потерь в виде самопроизвольного выкидыша явилось хроническое воспаление в эндометрии. Полученные данные необходимо учитывать при определении индивидуальной программы предгравидарной подготовки.

Полноценное становление фетоплацентарной системы уже на ранних этапах беременности является фактором, определяющим физиологическое течение беременности. В последние годы вопросам исследования ее формирования посвящено большое количество работ. Накоплено много материалов, посвященных изучению процессов имплантации и гестационных изменений в эндометрии [1, 2]. Многочисленные гормональные, иммунологические, генетические факторы участвуют в регуляции этих процессов [3–5]. Негативное влияние на формирование фетоплацентарной системы оказывают алиментарный фактор, окружающая среда, хронические интоксикации, прием лекарственных препаратов, наличие генитальных и соматических заболеваний [6–10]. Влияние различных повреждающих факторов, нарушающих процессы имплантации и плацентации, приводит к таким осложнениям гестационного периода, как неразвивающаяся беременность, самопроизвольный выкидыш, гипертензивные расстройства, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, задержка внутриутробного роста плода, перинатальные потери [11–13]. Общеизвестно, что чувствительность внутриутробно развивающегося организма к повреждающим факторам тем выше, чем меньше срок гестации. Выделяют следующие критические периоды беременности: имплантация, плацентация, фетализация [14].

На третьей неделе беременности (20–24-й день) происходят аппозиция (соприкосновение), адгезия и нидация бластоцисты в толщу эндометрия, проникновение инвазивного сосудистого трофобласта в спиральные артерии с их последующей трансформацией. Большую роль в нидации бластоцисты играют протеолитические ферменты, которые находятся под контролем матриксных металлопротеиназ, и интегрины, обеспечивающие инвазию цитотрофобласта в эндометрий [15, 16].

В настоящее время недостаточно изучены механизмы неполноценной инвазии сосудистого трофобласта. Так, под контролем сосудисто-эндотелиального фактора роста (VEGF) происходит инвазия сосудистого трофобласта, а также этот процесс опосредован оксидом азота. Инвазия стромального трофобласта зависит от костного морфогенетического белка-2, а внутрисосудистое распределение трофобласта регулируется CD31. Фиброз и склероз в эндометрии, спиральных артериях как результат хронического воспаления замедляют полноценную инвазию интерстициального вневорсинчатого цитотрофобласта, эндоваскулярного трофобласта и спирализацию [17].

Изучено, что клиническими проявлениями недостаточности первой волны инвазии цитотрофобласта являются ранние потери беременности, в частности анэмбрионии, ранние спонтанные выкидыши, неразвивающаяся беременность.

При морфологическом исследовании эндометрия при анэмбрионии выявляются минимальная и поверхностная инвазия интерстициального цитотрофобласта, отсутствие трофобластических клеточных колонн у основания якорных ворсин, окружающих хориальный мешок. Хромосомные нарушения в трофобластической оболочке бластоцисты, которая является источником экстраэмбриональных провизорных органов, обусловливают данные морфологические нарушения. Кроме того, значительную роль может играть неадекватное клеточное окружение в эндометрии.

Изучение материала, полученного путем выскабливания полости матки при ранних самопроизвольных выкидышах, установило выраженную гипоплазию трофобласта у основания якорных ворсин [17, 18].

Рядом особенностей характеризуется трофобластическая инвазия при неразвивающейся беременности. При недостаточности прогестерона недостаточная трофобластическая инвазия связана с ретардацией железистого аппарата и уменьшением темпов децидуализации стромы эндометрия, в то время как при антифосфолипидном синдроме циркулирующие материнские антитела негативно влияют на вневорсинчатый сосудистый трофобласт, снижая его пролиферативный потенциал, ограничивая внутрисосудистую инвазию [14].

Гистологическая оценка соскобов эндометрия при различных формах ранних гестационных потерь позволяет оценить состояние эндометрия при невынашивании беременности и более обоснованно подойти к вопросам предгравидарной подготовки женщин с репродуктивными нарушениями в анамнезе.

Цель исследования – выявить медико-социальные факторы риска и оценить состояние эндометрия у женщин с ранней потерей настоящей беременности с привычным невынашиванием беременности (ПНБ) ранних сроков в анамнезе.

Матери...

Батрак Н.В., Малышкина А.И., Сотникова Н.Ю., Крошкина Н.В., Перетятко Л.П., Фатеева Н.В.