Медицинский Вестник №22 (707) / 2015
Медленно подкрадывающееся воспаление
Инфекционный эндокардит (ИЭ) — это заболевание, впервые описанное доктором Крайзигом ровно 200 лет назад как «медленно подкрадывающееся воспаление» с крайне тяжелым прогнозом. Несмотря на громадный прогресс медицины за прошедшие два века, летальность в результате ИЭ и сегодня составляет около 40%. Подробнее об этом заболевании медицинскому редактору «МВ» рассказала профессор кафедры факультетской терапии Кемеровской государственной медицинской академии С.А. СМАКОТИНА, доктор медицинских наук.
Инфекционный эндокардит (ИЭ) — это заболевание, впервые описанное доктором Крайзигом ровно 200 лет назад как «медленно подкрадывающееся воспаление» с крайне тяжелым прогнозом. Несмотря на громадный прогресс медицины за прошедшие два века, летальность в результате ИЭ и сегодня составляет около 40%. Подробнее об этом заболевании медицинскому редактору «МВ» рассказала профессор кафедры факультетской терапии Кемеровской государственной медицинской академии С.А. СМАКОТИНА, доктор медицинских наук.
— Светлана Анатольевна, в чем, по вашему мнению, заключается актуальность проблемы инфекционного эндокардита (ИЭ)?
— Она определяется прежде всего ростом заболеваемости, резистентностью болезни к проводимому лечению, трудоспособным возрастом большинства пациентов, высоким уровнем летальности, инвалидизации и финансовых затрат, необходимых для адекватной терапии ИЭ. Резистентность современного ИЭ к проводимому лечению связана со сменой основных возбудителей и составляет 36—100% в зависимости от вида микроорганизмов. В возрасте 21—50 лет находятся 69% больных ИЭ, а средний возраст пациента с этой болезнью всего около 40 лет. В зависимости от клинического варианта летальность достигает 30—65%, составляя в среднем 40%. При некоторых высоковирулентных видах микроорганизмов, а также при грибковом ИЭ летальность достигает 98%. Только 19% заболевших восстанавливают свою трудоспособность, 24% остаются инвалидами.
В настоящее время по Кемеровской области заболеваемость ИЭ составляет 17 на 100 тысяч населения. За 5 последних лет этот показатель вырос в 2,5 раза. Поздняя диагностика заболевания, высокая частота расхождений патологоанатомического и клинического диагнозов, достигающая 30%, является очень тревожной тенденцией. Несвоевременное распознавание заболевания, отсутствие бактериологической верификации, позднее начало лечения, как и направление пациента за хирургической помощью, нерациональная антибактериальная терапия часто определяют неблагоприятный прогноз.
— Какие бактерии чаще всего вызывают ИЭ?
— В основе этой болезни может лежать инфекция любой этиологии, в том числе бактерии, грибы, риккетсии, поражающая эндокард, сердечные клапаны и эндотелий прилежащих больших сосудов. Но чаще всего в этиологической структуре ИЭ встречаются бактерии рода Staphylococcus (51%). Вероятность развития заболевания определяется сочетанием трех условий. Это вирулентность микроорганизмов, иммунологическая устойчивость организма и особенности внутрисердечной гемодинамики. Иначе говоря, для возникновения ИЭ должны быть дополнительные причины для фиксации и размножения микроорганизмов на эндокарде. Этому способствует повреждение поверхности клапанов, наличие на нем тромботических масс, участков склероза. В результате возбудитель локализуется на эндокарде, где становится неуязвим для естественных защитных факторов, вызывая стойкую бактериемию и антигенную стимуляцию.
— Какие формы ИЭ чаще всего встречаются клиницистам?
— Прежде всего это первичный ИЭ, частота которого сегодня составляет более половины от всех форм данного заболевания. Для первичного ИЭ, развивающегося при отсутствии исходного поражения эндокарда, характерны следующие черты. Для болезни характерно острое начало, часто под «масками» других заболеваний; высокая резистентность к терапии; более частое поражение аортального клапана; значительная активность процесса и высокая летальность, составляющая от 50 до 91% без адекватной антибактериальной терапии. В начале болезни редки собственно сердечные проявления. Шумы в сердце у большинства больных при первичном обращении к врачу не определяются. В результате патология обычно поздно диагностируется, в 30% случаев уже после формирования порока сердца. Основными причинами смерти при первичном ИЭ являются прогрессирующая недостаточность кровообращения (90%) и тромбоэмболии (10%).
Что же касается вторичного ИЭ, развивающегося на уже пораженном миокарде, то встречаются следующие варианты данной формы патологии. Во-первых, это ИЭ на фоне ревматических пороков сердца, чаще всего локализующийся на митральном клапане. Удельный вес этого варианта болезни 36—40%. ИЭ на фоне врожденных пороков сердца составляет в среднем 9% от всех поступивших с диагнозом ИЭ. Врожденные пороки осложняются развитием ИЭ в 5—26% случаев, обычно в возрасте от 16 до 32 лет, и лишь в 3% случаев ИЭ развивается у пациентов старше 40 лет. Симптоматика при этой форме ИЭ обычно маловыразительная, характерна стертая клиническая картина, длительные ремиссии. Частота ИЭ на фоне атеросклеротического кардиосклероза и склеротических изменений аорты в последние годы значительно возросла и в общей структуре ...
