Механизмы боли при хроническом панкреатите: что и кому назначить практикующему врачу?

Хронический панкреатит (ХП) – распространенное заболевание с потенциально тяжелым течением и высоким риском развития серьезных осложнений: панкреатогенного сахарного диабета, трофологической недостаточности, рака поджелудочной железы. Только своевременная диагностика и адекватное лечение больных ХП позволяют надеяться на уменьшение риска развития тяжелых осложнений и исходов. Болевой абдоминальный синдром ХП является ранним и наиболее ярким. Правильная интерпретация жалоб больных ХП, целенаправленное обследование и лечение лежат в основе улучшения качества и увеличения продолжительности их жизни. В подавляющем большинстве случаев для купирования панкреатической боли в отсутствие показаний к эндоскопическому и хирургическому лечению необходимо использовать комбинированную фармакотерапию, включающую ненаркотические анальгетики, миотропные спазмолитики (гиосцина бутилбромид), препараты панкреатина с высоким содержанием протеаз, блокаторы желудочной секреции.

Клинические проявления хронического панкреатита (ХП) весьма вариабельны, они различны в период ремиссии и обострения заболевания, зависят от клинической формы течения, стадии ХП и ряда других факторов. Доминирующим симптомом ХП, особенно в дебюте заболевания и в течение первых лет после установления диагноза, является боль. Болевой синдром встречается среди большинства больных ХП и считается наиболее ярким проявлением заболевания. Только у 15 % больных ХП боли отсутствуют, что отчасти наблюдается на фоне прогрессирующего снижения экзокринной функции поджелудочной железы (ПЖ) [7].

Патофизиология боли при ХП

Происхождение боли у больных ХП до конца не установлено и скорее всего обусловлено сочетанным воздействием ряда факторов, включая обструкцию протоков ПЖ с развитием панкреатической гипертензии при сохраняющейся секреции панкреатических ферментов, воспаление в паренхиме ПЖ, особенно периневральное, ишемию экзокринной паренхимы. Кроме этого на формирование боли могут оказывать влияние осложнения ХП – псевдокисты, дуоденальная и желчная гипертензия, а также вторичные нарушения моторики кишечника вследствие прогрессирующего дефицита панкреатических ферментов. Поскольку клиническое течение, спектр осложнений, особенности клинической картины и прогноза варьируются в зависимости от этиологии процесса, возможно, и причины заболевания налагают свой отпечаток на формирование панкреатической боли и ее особенности.

«Гидравлическая» гипотеза панкреатической боли: «за» и «против»

Доминирующая в течение многих десятилетий гипотеза о панкреатической гипертензии в качестве главной причины панкреатической боли [29, 40] до сих пор не нашла своего объективного подтверждения ввиду массы противоречий. Действительно, в эксперименте с больными наружными панкреатическими свищами введение через них жидкости (изотонического раствора хлорида натрия или контрастного вещества) в протоки ПЖ тотчас вызывает типичные боли, исчезающие после эвакуации введенной жидкости [3]. В подтверждение данной гипотезы можно привести результаты эндоскопических исследований, свидетельствующие об уменьшении или полном исчезновении боли после папиллосфинктеротомии, литотрипсии, литоэкстракции конкрементов, стентирования главного панкреатического протока (ГПП), по крайней мере на какой-то период времени и с вариабельной эффективностью [20, 43]. Как известно, пациенты с дилатацией ГПП, ответившие купированием боли на панкреатическое тестирование, имеют лучшие результаты после дренирующих хирургических вмешательств [43], что свидетельствует о состоятельности гидравлической теории, по крайней мере для части больных. Не менее интересно, что улучшение дренажа панкреатического секрета у пациентов с ХП и pancreas divisum (разделенная ПЖ) путем стентирования дорзального протока даже в отсутствие выраженной гипертензии и вирсунголитиаза сопровождалось существенным уменьшением боли [13]. Данное наблюдение также можно трактовать в пользу гидравлического механизма панкреатической боли.

Безусловно наличие подобного механизма возникновения болей объясняет их усиление после приема пищи и других стимуляторов секреции ПЖ, повышающих давление в протоковой системе, частично или полностью блокированной за счет рубцовых и воспалительных стриктур, конкрементов. На признании данного механизма основано применение антисекреторных и спазмолитических средств, а также дренирующих операций при лечении ХП [5].

В то же время панкреатическая гипертензия и вирсунголитиаз наблюдаются не более чем у 30 % пациентов с ХП и болевым абдоминальным синдромом (БАС) [33]. Кроме того, дилатация ГПП может встречаться при раке головки ПЖ в отсутствие типичной панкреатической боли [7], а выраженные болевые эпизоды, напоминающие атаку панкреатита, могут быть следствием дисфункции сфинктера Одди по панкреатическому типу, сопровождающейся умеренной кратковременной гиперамилаземией в отсутствие повреждения паренхимы ПЖ и риска развития ХП [26]. В одном из первых проспективных исследований с длительным периодом наблюдения за больными алкогольным ХП (при алкогольной этиологии, как известно, камни встречаются значительно чаще) конкременты в протоках развивались только у 90 % пациентов, имеющих БАС в течение жизни [9]. Наличие конкрементов в протоках лишь достоверно повышает риск (отношение шансов [ОШ] – 3,83; 95 % доверительный интервал [ДИ] – 1,37–8,06) персистирующей боли, но отнюдь не гарантирует ее [30]. Высокая частота повторных эндоскопических вмешательств у пациентов с ХП и доказанной панкреатической гипертензией (более 3 эндоскопических процедур в среднем через 3,4 года – папиллотомия, литотрипсия и литоэкстракция) [17] говорит о недостаточноcти контроля только панкреатической гипертензии для предотвращения панкреатической боли, что косвенно свидетельствует в пользу существования альтернативных ее механизмов. В эндоскопических исследованиях, направленных на панкреатическую декомпрессию, долгосрочный эффект купирования боли отмечается только у 2/3 пациентов, при этом лучше всего отвечают ...

Ю.А. Кучерявый, А.В. Смирнов, Р.Т. Джаватханова, Н.Н. Устинова