Клиническая Нефрология №4 / 2019
Механизмы прогрессирования хронической болезни почек: эволюция взглядов
ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Киров, Россия
Хроническая болезнь почек – важная медицинская и социальная проблема, в значительной степени влияющая на инвалидизацию и смертность населения во всем мире. Нефропатии при различных заболеваниях имеют общие факторы риска развития и общий исход: гломерулосклероз, сосудистый склероз и тубулоинтерстициальный фиброз. Вопрос, почему они прогрессируют, уже
несколько десятилетий занимает одну из ведущих позиций в связи с острой необходимостью разработки новых методик диагностики для раннего выявления ХБП и совершенствования способов ее лечения. В данной статье рассматриваются возможные механизмы прогрессирования хронических заболеваний почек, а именно гемодинамические факторы, протеинурия, последствия гипоксии, ренин-ангиотензин-альдостероновая система, эпителиально-мезенхимальная трансформация, а также ряд факторов роста.
Под хронической болезнью почек (ХБП) понимают наличие любых маркеров, связанных с их повреждением, персистирующих в течение более 3 месяцев вне зависимости от нозологического диагноза [1]. Большинство пациентов с ХБП – это лица с вторичными нефропатиями в рамках сахарного диабета, артериальной гипертензии, атеросклероза, системных и др. заболеваний. Несмотря на различную этиологию и патогенез, связанные с ними нефропатии имеют общие факторы риска развития и общий исход: гломерулосклероз, сосудистый склероз и тубулоинтерстициальный фиброз, обусловливающие наступление терминальной почечной недостаточности [1].
В свою очередь тубулоинтерстициальный фиброз сильнее коррелирует со снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ), чем гломерулосклероз [2]. Снижение функции почек считается независимым фактором риска как сердечно-сосудистых заболеваний, так и общей смертности. Поэтому вопрос, почему прогрессирует ХБП, уже несколько десятилетий занимает одну из ведущих позиций. В настоящее время существует ряд гипотез, наиболее значимые из которых освещены в данной статье.
Гемодинамическая гипотеза
Нефрон имеет уникальную структуру с афферентной и эфферентной артериолами, которые позволяют модулировать перфузию клубочков и давление без соответствующего изменения системного артериального давления. В 1966 г. исследования на животных моделях показали, что нефрэктомия 5/6 единственной функционирующей почки приводит к прогрессирующей гиперперфузии, гиперфильтрации, гиперторофии и фокально-сегментарному гломерулосклерозу (ФСГС) оставшихся нефронов [3]. В 1982 г. B.M. Brenner показал, что привычное потребление чрезмерного количества белка отрицательно влияет на функцию почек в результате длительного повышения клубочкового давления и гиперфильтрации [4]. Таким образом, описанные наблюдения привели к гипотезе, которая гласит: ситуации, связанные с усилением клубочковой фильтрации и клубочкового давления, вызывают повреждение почек и в конечном итоге ставят под угрозу их функцию. Следует оговориться, что большинство научных данных, на которые ссылаются авторы, были получены на животных моделях и пациентах с сопутствующей почечной недостаточностью.
В свою очередь результаты, полученные от пациентов с компенсаторной гиперфильтрацией после односторонней нефрэктомии, показали обратное: креатинин сыворотки, клиренс креатинина, клиренс β2-микроглобулина и артериальное давление в течение длительного времени (средний период наблюдения в исследовании составил 13±1,1 года) оставались стабильными [5]. Данный факт свидетельствовал о том, что гиперфильтрация по крайней мере не единственный механизм, вызывающий прогрессирующее снижение почечной функции.
Протеинурия
Многие исследования, в т.ч. последних лет, показывают, что в образцах биопсии почки пациентов с различными заболеваниями степень тубулоинтерстициального фиброза более тесно связана со снижением СКФ, чем патология клубочков [2]. Поэтому в дальнейшем внимание было обращено на тубулоинтерстиций. Одной из причин тубулоинтерстициального фиброза предполагалась протеинурия. Идея состоит в том, что белок, который фильтруется через пораженный клубочек, повреждает эпителиальные клетки и тем самым посредством ряда цитокинов и компетентных клеток вовлекается в патологический процесс тубулоинтерстиций [6]. Но, например, при бо...