Механизмы развития тромбоэмболических осложнений у больных с мерцательной аритмией

Наиболее грозным осложнением у больных с мерцательной аритмией являются тромбоэмболии, основным источником которых служит тромбоз левого предсердия. Механизмы развития тромбоэмболических осложнений у больных с аритмиями далеки от расшифровки. В обзоре обсуждаются возможные механизмы образования внутрисердечного тромба — нарушения функционирования системы гемостаза, дисфункция эндотеля, воспалительные реакции, фиброз стенки предсердий, генетические особенности.

Основной причиной гибели и инвалидизации больных с мерцательной аритмией (МА) являются тромбоэмболи­ческие осложнения (ТЭО). В большинстве случаев источ­ником тромбоэмболии служит левое предсердие (ЛП). Частота развития тромбоза ЛП колеблется от 8 до 25%, причем более 90% тромбов локализованы в его ушке [1].

Предполагается, что в ряде случаев тромб ЛП не явля­ется источником тромбоэмболии. В одной небольшой работе был проанализирован иммунохимический состав тромба в предсердии и эмбола. Оказалось, что эти тром­бы различны по структуре. Предсердные тромбы содер­жали аморфное вещество и фибрин, тогда как эмболы состояли из большого числа тромбоцитов и фибрина. Это дало возможность авторам сделать осторожный вывод: эмболы могут образовываться непосредственно в кровотоке у больных с высокой активностью свертыва­ющей системы [2].

Следует, однако, учитывать, что имеющиеся тромбы не всегда отрываются, а отсутствие тромба не означает, что риск развития ТЭО отсутствует. Один из возмож­ных факторов, влияющих на риск развития тромбоэм­болии, — изменение уровня трансляции мРНК фактора ХШа в тромбоцитах. Известно, что в тромбоцитах содер­жатся мРНК и все необходимые для трансляции белки. Подавление или активация трансляции тех или иных мРНК модулируется на фоне активации тромбоцитов, взаимодействия тромбоцитарных интегринов с лиганда­ми [3, 4]. Как известно, фактор ХIIIа способствует стаби­лизации фибринового тромба.

У больных с МА выявлена закономерность в уровне трансляции мРНК гена субъединицы А фактора XIII в тромбоцитах, в зависимости от того, содержатся ли эти тромбоциты в тромбе ушка ЛП или в тромбоэмболе. Самый низкий уровень трансляции мРНК характерен для тромбоцитов, находящихся в тромбоэмболе (в отсутствие тромбоза ушка ЛП). Промежуточный уровень трансляции мРНК характерен для тромбоцитов в составе тромбоэмбола, если в ушке ЛП сохраняется тромб. И наконец, самый высокий уровень трансляции мРНК субъединицы А фактора XIII определяется в тромбоцитах в составе тромба в отсутствие периферических тромбоэмболий, так как этот тромб характеризуется наибольшей прочнос­тью [5]. Молекулярный механизм регуляции трансляции мРНК фактора XIII и, соответственно, способы влияния на него неизвестны. Тем не менее можно предпола­гать, что в дальнейшем это может стать перспективным направлением в создании новых антитромботических препаратов.

Кроме тромбоза ушка ЛП и его структурных особен­ностей риск развития ТЭО повышают и другие факторы, которые обсуждаются ниже.

Особенности функционирования системы гемостаза при МА

Первым этапом нарушений в системе гемостаза при МА считают развитие дисфункции эндотелия (ДЭ) в эндокарде ушка ЛП, хотя строгих доказательств первич­ности такого поражения нет. Локальные протромботические сдвиги в эндокарде могут объяснять то, что тромб гораздо чаще образуется в ушке ЛП, а не правого пред­сердия [6], хотя степень механической дисфункции и стаз крови в ушках одинаковы [7]. Например, в исследовании in vivo, проведенном на макаках-крабоедах, выявлено, что активность физиологической антикоагулянтной системы белка С в эндотелиальных клетках в ушке ЛП почти в 2 раза ниже, чем в ушке правого предсердия. Это связано с низким уровнем экспрессии тромбомодулина вследствие локальной ДЭ [8].

Предполагается, что локальная ДЭ в эндокарде ушка ЛП способна вызывать перестройку метаболичес­кой активности эндотелия других сосудистых облас­тей. Генерализованные нарушения функции эндотелия приводят к повышению прокоагулянтной активности крови на фоне снижения фибринолитического резерва (табл. 1). Однако изменения на одном участке эндотелия могут быть прямо противоположными изменениям в дру­гом. Именно поэтому окончательное суждение о систем­ной ДЭ весьма затруднительно. Соответственно, к оценке значимости регистрируемых изменений надо подходить с большой осторожностью.

Таблица 1. Изменения уровней факторов гемостаза у больных с МА.

Примечание. ↑— повышение уровня; ↓— снижение уровня; МА — мерцательная аритмия; ФВБ — фактор Виллебранда; ИПТФ — ингибитор пути тканевого фактора; ИАП-1 — ингибитор активатора плазминогена 1-го типа.

У больных с постоянной формой МА продемонстри­ровано повышение в крови уровня комплекса тром­бин—антитромбин III и фрагментов протромбина 1+2, особенно при клапанной форме МА [9]. У больных с МА и ишемическим инсультом по сравнению с боль­ными с инсультом и синусовым ритмом регистрирова­лись повышенные концентрации фактора Виллебранда (ФВБ), фактора VIII, фибриногена, β-тромбоглобулина, D-димера и тромбоцитарного фактора 4, что свидетель­ствует об активации тромбоцитов и свертывающей сис­темы крови [10]. При этом отмечалось снижение фибри- нолитической активности крови вследствие повышения концентрации ингибитора активатора плазминогена 1-го типа (ИАП-1) [11]. Нарушения в системе фибринолиза косвенно подтверждают результаты работы N. Peter...

Зотова И.В., Затейщиков Д.А., Сидоренко Б.А.