Междисциплинарный подход при ведении беременных с заболеваниями почек. Данные клинических наблюдений

Инфекции мочевыводящих путей – одно из самых распространенных экстрагенитальных заболеваний у беременных. В последние десятилетия резко возросла частота этой патологии, трансформировалось и ее клиническое течение. Неадекватная терапия беременных с первичной или вторичной инфекцией мочевыводящих путей может приводить к тяжелым осложнениям как самого заболевания, так и гестации, в некоторых случаях угрожая жизни плода и/или женщины. Ведение беременных с инфекцией мочевыводящих путей требует согласованных действий акушеров и урологов для обеспечения благоприятного исхода беременности и сохранения здоровья пациентки. Описаны клинические наблюдения различных исходов беременности у пациенток с инфекциями мочевыводящих путей в зависимости от адекватности оценки клинической ситуации, качества обследования и проведенного лечения.

В мире примерно каждый десятый взрослый имеет заболевания мочевыводящих путей (МВП) [1]. Высокую распространенность этой патологии регистрируют и в России. Для нашей страны характерен неуклонный рост заболеваний МВП: за десятилетний период число больных выросло на 31,6% [2], а число беременных за последние 36 лет увеличилось в 7,3 раза [3]. Инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) у беременных выявляют в 23,8% случаев. Предрасполагающими факторами к развитию ИМВП являются переохлаждение, стрессовые ситуации, предшествующие ИМВП, наличие очагов хронической инфекции, использование катетеров, стентов, неполное опорожнение мочевого пузыря с объемом остаточной мочи более 100 мл, обструктивная уропатия любой этиологии, сахарный диабет (СД), и другие заболевания, приводящие к нарушению выведения мочи и понижению резистентности организма [4–6], иммунодефицитные состояния [7]. Увеличивают риск рецидивов без тяжелого исхода активное половое поведение с частой сменой половых партнеров, генитальные инфекции (у больных с рецидивирующим пиелонефритом их выявляют в 83% случаев), отсутствие выработки некоторых антигенов группы крови и повышенная адгезивная способность уротелия (несекретирующий фенотип, характерный для III и IV группы крови). Согласно европейским и Российским рекомендациям любую ИМП у беременных считают осложненной – беременность меняет состояние иммунитета, ухудшает уродинамику, повышает риск развития осложнений у больных с МКБ [4, 6].

Известно, что ИМП негативно влияют на течение беременности. Бессимптомная бактериурия (ББ) увеличивает риск развития острого пиелонефрита, преждевременных родов, рождения детей с низкой массой тела – менее 2500 г. У 6% беременных с хроническим пиелонефритом (ХП) происходят поздние выкидыши, у 25% – преждевременные роды, у 44–80% появляются симптомы преэклампсии; характерными осложнениями ИМВП считают развитие анемии, артериальной гипертензии (АГ), рождение детей с низкой массой тела, увеличение в 3 раза перинатальной смертности [8]. В свою очередь, беременность ухудшает течение хронических ИМВП – у 30% женщин, страдающих ХП, при беременности происходит обострение (60–75% случаев обострения приходится на второй триместр) [5, 9]. У 10% беременных при обострении ХП диагностируют гнойные формы, у 5% развиваются бактериальный шок, острая почечная и полиорганная недостаточность [6].

Клинические проявления ИМВП у беременных имеют особенности: cтертое течение, преимущественное изменение лабораторных показателей [10]. У больных с ХП на фоне сахарного диабета (СД) на первый план выходят признаки декомпенсации СД [10]; а у беременных с хронической болезнью почек (ХБП) III и более тяжелых стадий проявлением латентного течения ХП часто являются повышение концентрации креатинина, снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), усугубление артериальной гипертензии (АГ), ухудшение общего состояния [11].

Таким образом, беременные с хроническими ИМВП составляют группу высокого риска по развитию как обострений, так и осложнений инфекционно-воспалительного процесса, а также патологического течения гестации. Они нуждаются в проведении комплекса лечебных и профилактических мероприятий [4, 12–16], которые могут быть обеспечены адекватным взаимодействием акушеров-гинекологов, урологов и нефрологов. В качестве клинических примеров такого взаимодействия мы приводим ряд клинических наблюдений.

Наблюдение № 1

Пациентка З., 29 лет, экстренно доставлена в урологическое отделение ГКБ № 2 им. Ф.Х. Граля машиной «скорой помощи» с жалобами на сильные боли в поясничной области справа, частое мочеиспускание, озноб, повышение температуры до 37,4°С, тошноту, появившиеся остро на сроке беременности 21–22 недели. Состоит на диспансерном учете по поводу беременности с 9 недель. В анамнезе: ОРВИ; цервицит. Настоящая беременность третья; первая закончилась физиологическими родами; вторая – выкидышем в 5–6 недель. В ходе обследования и наблюдения патологии не выявлено, УЗИ в 12 недель – вариант нормы. При поступлении состояние относительно удовлетворительное, температура тела – 37,4°С; ЧДД – 17 в минуту; ЧСС – 88 уд./мин.; АД – 110/70 мм рт. ст. Высота дна матки соответствует предполагаемому сроку беременности, матка в нормотонусе. Симптом сотрясения поясничной области (ССПО) положительный справа. Общий анализ мочи: белок 0,3 г/л, лейкоциты 50–80 в поле зрения, эритроциты свежие 10–15, бактерии ++. Гемограмма: гемоглобин – 104 г/л; лейкоциты – 15,6×109/л, нейтрофилы: палочкоядерные – 5%, сегментоядерные – 66%, увеличение СОЭ до 53 мм/ч. По данным эхографии – расширение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) справа. Поставлен диагноз: Острый правосторонний пиелонефрит. Беременность 22 недели. Начата антибактериальная (

Сандакова Е.А., Скрябина В.В., Бычкова Н.В.