Международный опыт и анализ различных организационных моделей оказания помощи при родоразрешении и выхаживании детей с экстремально низкой массой тела

Проведен сравнительный анализ различных организационных, нормативных и этических подходов к родоразрешению, реанимации и выхаживанию новорожденных экстремально низкой массы тела с учетом прогноза их отдаленного развития и социальной адаптации.
Представлены индикаторы, определяющие характер и возможный объем перинатальной помощи, с корректировкой для каждой недели беременности. Отражены разработанные и внедренные в ряде стран основанные на современной прогнозно-ориентированной практике стандарты оказания медицинской помощи при родоразрешении, реанимации и интенсивной терапии в экстремально ранние сроки беременности.

В соответствии с критериями регистрации рождений, рекомендованными ВОЗ, Минздравсоцразвития России запланирован поэтапный (к 2012 г.) переход субъектов РФ на современные технологии выхаживания детей, родившихся в сроки беременности 22 нед и более и/или с очень низкой и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ). Это диктует необходимость разработки новых организационно-методических, нормативно-правовых подходов к оценке, а также совершенствования оказания помощи по родоразрешению и выхаживанию глубоконедоношенных детей [4].

Новорожденные c массой тела до 1000 г составляют менее 1% от всех родившихся. Однако по статистическим данным в этой маленькой группе регистрируется до 50% от всех случаев перинатальной смерти детей. Более 90% из них умирает в течение 28 дней после рождения, в 2/3 случаев — в первые 72 ч и только 8% детей с массой тела менее 1000 г умирает после 28 дней [5, 11, 26].

Большинство авторов (в странах, где, согласно рекомендациям ВОЗ, с 1977 г. учет и регистрация рождений осуществляются при сроке гестации от 22 нед и массе тела ребенка 500 г) отмечают в качестве критического (маргинального) предела возможной жизнеспособности плода срок 23 нед, а не 22 нед гестации. Среди новорожденных при этом сроке (23 нед беременности) выживают до момента выписки из стационара от 0 до 15% детей и лишь у 2% из них не имеется тяжелых поражений центральной нервной системы (ЦНС) и других форм грубой инвалидизации. Для сравнения: при сроке гестации 25 нед может выживать от 39 до 79% детей, из них без грубой патологии ЦНС до 69% [15, 23]. В категории детей с массой тела до 1000 г, родившихся на 23—24-й неделе беременности, смертность в 4 раза выше, чем при других сроках гестации, при сходной массе тела. По данным литературы, наилучшие показатели выхаживания новорожденных с ЭНМТ описаны норвежскими медиками [21]. В целом по стране при сроке беременности 23 нед выживает 16% детей, 27 нед — 82%; а в центральном клиническом госпитале: при сроке 23 нед — 39%, 27 нед — 93% новорожденных. Однако у 1/3 — 1/2 этих детей развиваются тяжелые постнатальные осложнения. По данным других авторов, частота осложнений в этой группе детей достигает 60—80% [8, 9, 14, 15]. Отмечается, что среди новорожденных с массой тела до 1000 г шансов на выживание больше у тех, чья масса соответствует гестационному возрасту, т.е. нет задержки внутриутробного развития.

По мнению большинства исследователей, выживаемость глубоконедоношенных детей, закономерно возрастая с увеличением срока беременности, в меньшей степени зависит от массы тела. Однако как сам факт наступления преждевременных родов, так и исходы у детей при сроке беременности 22-27 нед в значительной степени зависят от ряда факторов риска, и в первую очередь от внутриутробных условий развития плода. Наличие инфекции достоверно снижает показатели выживаемости. Факторами риска, которые можно предотвратить, являются роды (при сроках гестации 27 нед и ниже), происходящие в стационарах I и II функционального уровня. Предотвратимым фактором риска считают также родоразрешение через естественные родовые пути в эти сроки [9, 26, 30]. Избежать этих и части других рисков можно при антенатальном консультировании матерей при выборе возможных медицинских вмешательств с целью улучшения результатов оказанной медицинской помощи [19].

В тех случаях, когда родовая деятельность начинается на крайне ранних сроках гестации и становится очевидным, что остановить ее не удастся, необходимо решать вопрос о том, какой метод родоразрешения предпочесть. Каждый из методов имеет и положительные стороны, и возможные риски для матери и плода. Однозначного ответа нет. В одном из исследований авторы [20] обращают внимание на повышение материнской заболеваемости при оперативных родах. Имеет значение более высокая вероятность родоразрешения путем кесарева сечения при последующих родах. Риск разви...

Сорокина З.Х.