Межвизитная вариабельность артериального давления: клиническое и прогностическое значение

Феномен вариабельности артериального давления (АД) изучается достаточно давно, однако в последнее время ему уделяется повышенное внимание, при этом фокус сместился с кратковременной вариабельности АД, оцениваемой при суточном мониторировании, на вариабельность клинического АД от визита к визиту, которую можно рассматривать как один из показателей качества контроля АД на фоне длительного лечения. В свете полученных в последние годы данных межвизитная вариабельность клинического АД представляется новой перспективной мишенью для антигипертензивной терапии.

Риск развития сердечно-сосудистых осложнений у больных артериальной гипертонией (АГ) ассоциирован не только с абсолютным уровнем артериального давления (АД), но и с колебаниями АД на протяжении различных промежутков времени (вариабельностью АД) [1]. Следует различать вариабельность АД, связанную с возможными погрешностями в измерении, и истинную вариабельность, отражающую изменения АД в течение определенного отрезка времени. Вариабельность может быть оценена на протяжении коротких промежутков времени: между отдельными сокращениями сердца, в течение минут и часов (этот феномен был описан еще Рива-Роччи на заре создания метода пальпаторного измерения АД), а также для более продолжительных сроков — дней, недель и даже месяцев. У пациентов, получающих антигипертензивную терапию (АГТ), вариабельность АД может отражать индивидуальный ответ на лечение, приверженность терапии и ее эффективность [2].

Клиническое значение вариабельности при АГ активно изучается с 70-х гг. XX века, что было связано с активным внедрением в практику метода суточного мониторирования АД (СМАД) [3, 4]. Несмотря на большое число исследований, прогностическое значение этого показателя и возможности его использования для оценки эффективности АГТ остаются предметом дискуссии.

Современный этап изучения вариабельности АД связан с исследованием этого феномена в отношении клинического АД. Вариабельность клинического АД нередко трактовалась как погрешность измерений [5]. Современная волна интереса к этому показателю связана с накоплением данных о прогностическом значении ежвизитной вариабельности АД в отношении сердечно-сосудистых исходов как в общей популяции, так и на фоне АГТ [6, 7].

Обзор суммирует современные представления о вариантах вариабельности АД, методах их оценки, механизмах и прогностическом значении.

Классификация и методические аспекты оценки вариабельности АД. Вариабельность АД — многофакторный показатель, на который оказывают влияние физическая активность, психологические факторы, приверженность АГТ, нейрогуморальный статус. Основными детерминантами вариабельности АД являются возраст, среднее АД, частота сердечных сокращений (ЧСС) и пол, а также вариабельность ЧСС. Спонтанные колебания АД в течение суток играют большую роль в развитии дисфункции эндотелия и атеросклероза, что было продемонстрировано в экспериментальных моделях. Независимая связь между высокой вариабельностью АД и клиническими исходами выявлена в клинических и эпидемиологических исследованиях [8].

Существуют разные подходы к классификации вариабельности АД. В узком смысле под этим термином понимают отклонения от кривой изменения АД в течение суток. Расширенное толкование понятия подразумевает циркадные и другие ритмические изменения АД, а также некоторые характеристики СМАД. В основу современной классификации, которая приведена в табл. 1, положены временны'е интервалы, на протяжении которых оценивается показатель вариабельности АД.

Вариабельность АД может быть рассчитана по ряду показателей. Простейшим методом оценки всех упомянутых выше показателей вариабельности служит расчет величины стандартного отклонения (SD) от средних соответствующих измерений АД. Недостатком метода является его прямая зависимость от среднего значения уровня АД за период, для которого рассчитывается вариабельность.

Более сложный метод расчета вариабельности — коэффициент вариации — отношение SD к среднему значению соответствующего показателя АД за определенный период: CV=(отношение SD/среднее АД) · 100 (%). По сравнению с SD этот показатель несколько в меньшей степени зависит от среднего уровня АД.

Достичь независимости от средних значений АД позволяет использование более сложных методов расчета путем математического моделирования. Так рассчитываются коэффициенты вариации, независимой от средней (VIM), и «истинная средняя вариабельность АД» (ARV). VIM=SD/(среднее АД)х, где х — показатель, получаемый путем математического моделирования графика функции АД от времени. Так называемая истинная средняя вариабельность АД (ARV) рассчитывается как усреднение абсолютной разности уровней АД между последовательными измерениями с учетом последовательности, в которой выполнялись измерения, и, возможно, является наиболее точным способом характеристики вариабельности [10—12].

Существует два подхода к расчету вариабельности АД: 1) расчет внутрииндивидуальной вариабельности, оценивающей этот показатель у каждого пациента в отдельности; 2) расчет межиндивидуальной вариабельности, отражающей колебания АД в целой группе [2, 13]. С точки зрения оценки прогноза и эффективности лечения клиническую ценность представляет внутрииндивидуальная вариабельность. Второй подход статистически характеризует однородность/неоднородность группы наблюдения по уровню АД. Остается дискутабельной возможность использования показателя межиндивидуальной вариабельности в качеств...

Котовская Ю.В., Троицкая Е.А., Кобалава Ж.Д.