Мекониевый перитонит у плода – ультразвуковая диагностика и исходы

16.12.2015
1097

ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздрава России, Москва

Цель исследования. Изучить значение различных внутриутробных эхографических признаков мекониевого перитонита в определении тяжести заболевания и конечного прогноза для новорожденного.
Материал и методы. Проведен анализ 34 случаев мекониевого перитонита диагностированного в сроках 22–38 недель беременности.
Результаты исследования. Точность ультразвуковой диагностики составила 100%. Основными эхографическими признаками данной патологии явились: спаечный гиперэхогенный конгломерат, утолщение и повышение эхогенности стенки кишечника, кальцинаты в брюшной и грудной полости, мошонке, расширение петель кишечника, наличие псевдокисты, асцит, спайки, серозоцеле. После рождения в хирургическом лечении нуждались 62,5% детей. Выживаемость новорожденных после оперативного лечения составила 95%.
Заключение. Наиболее важными эхографическими признаками, определяющими необходимость постнатальной операции, являются наличие мекониевой кисты, асцита со спайками, расширение петель кишечника с гиперэхогенной и утолщенной стенкой.

Мекониевый перитонит представляет собой асептическую воспалительную реакцию организма, возникающую вследствие перфорации кишечника с выходом мекония в брюшную полость [1]. Его частота составляет 1:3000–5000 живорожденных. В некоторых случаях происходит спонтанная регрессия воспалительного процесса и восстановление целостности кишки, в связи с чем после рождения клиническая картина заболевания в ряде случаев отсутствует. Поэтому истинная частота мекониевого перитонита в антенатальном периоде существенно выше, чем после рождения [2, 3].

Обычно мекониевый перитонит сопутствует или является следствием таких заболеваний, как атрезия тонкой кишки, мекониевый илеус, заворот кишок или инвагинация. Однако во многих случаях он бывает идиопатическим [4]. Установлено, что внутриутробная перфорация обычно происходит в тонком кишечнике (подвздошная кишка) [5], однако может вовлекаться и толстый кишечник [6].

Проведенный М.В. Медведевым и соавт. [2, 7] суммарный анализ 63 опубликованных случаев пренатальной диагностики этой патологии показал, что обструкция кишечника стала причиной внутриутробного перитонита в 70% наблюдений, кистозный фиброз – в 17%, внутриутробное инфицирование – в 15%. Средний срок диагностики составил 28 недель (18–38 недель).

Точность пренатальной диагностики мекониевого перитонита составляет по разным данным от 37,5 до 75% [8, 9].

В зависимости от распространенности воспалительного процесса в брюшной полости выделяют три типа внутриутробного перитонита: фиброадгезивный, генерализованный и кистозный [2, 10, 11].

Фиброадгезивный перитонит носит локальный характер, воспалительный процесс в подобных случаях локализуется в непосредственной близости от перфорационного отверстия и наложения фибрина прикрывают его. Это наиболее часто встречающаяся и легко протекающая форма заболевания и хирургическое лечение в подобных случаях обычно не требуется [11].

Генерализованная форма представляет собой воспаление брюшины нескольких анатомических областей. При этом отмечается развитие массивного спаечного процесса с образованием множественных кальцификатов (частицы мекония), нередко присоединяется асцит. В результате недостаточности фибропластических процессов не происходит отграничение патологического очага, вследствие чего меконий заполняет все отделы брюшной полости. Эта форма характерна для детей, у которых перфорация возникает на последних неделях внутриутробной жизни [2, 11].

Кистозный перитонит является наиболее тяжелой формой данного заболевания. Он возникает в результате отграничения области перфорационного отверстия или некротизированной петли кишки плотными фибринозными наложениями или соседними петлями кишечника с формированием различного размера псевдокист, в просвете которых определяется меконий. Псевдокиста, как правило, занимает правые отделы и центр брюшной полости, в то время как в левых ее отделах располагаются неизмененные петли тонкой и толстой кишки [11].

Согласно исследованию C. Hsu и соавт. [12] и О.И. Гусевой [8] частота фиброадгезивного перитонита составляет 25–45%, генерализованного – 20–25% и кистозного – 35–50%.

Установлено также, что мекониевый перитонит часто сопутствует кистозному фиброзу, вследствие перфорации кишечника при мекониевом илеусе [13].

В исследованиях, приведенных О.И. Гусевой [8], наиболее характерными эхографическими признаками внутриутробного перитонита стали асцит (60%), многоводие (60%), расширение петель кишечника (60%), кальцинаты в брюшной полости и псевдокисты.

G. Zangheri и соавт. [14] на основании анализа 69 случаев мекониевого перитонита попытались установить взаимосвязь между внутриутробными ультразвуковыми признаками этой патологии и постнатальным исходом. При этом они выделили 4 стадии патологического процесса. Стадия 0 – определяются единичные (изолированные) внутрибрюшные кальцинаты; стадия 1 – визуализируются множественные внутрибрюшные кальцинаты, которые сочетаются с асцитом, псевдокистами или расширенными петлями кишечника; стадия 2 – внутрибрюшные кальцинаты сочетаются с двумя вышеуказанными ультразвуковыми признаками; стадия 3 – определяются все ультразвуковые признаки. В результате этих исследований они пришли к заключению о возрастающей необходимости в проведении хирургического лечения при повышении стадии патологического процесса. J.J.Tseng и соавт. [15]

к наиболее значимым предикторам, определяющим необходимость постнатального оперативного вмешательства, относят стойкий асцит, наличие псевдокисты и расширение петель кишечника.

Несмотря на то что эхографическая картина у плодов с мекониевым перитонитом бывает различной, большинство авторов [2–4, 7, 8] склонны полагать, что наиболее характерным ультразвуковым признаком данной патологии являются кальцинаты брюшной полости. Иногда процесс образования кальцинатов может распространяться на грудную полость и мошонку плода. Ряд авторов считают наличие кальцинатов в мошонке наиболее важным признаком данной патологии, поскольку влагалищный отросток брюшины соединяе...

Список литературы

  1. Мерц Э. Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии. Акушерство. Пер. с англ. Гус А.И., ред. М.: МЕДпресс-информ, 2011; т.1: 348.
  2. Медведев М.В., Сыпченко Е.В., Гусева О.И. Желудочно-кишечный тракт. В кн.: Медведев М.В., ред. Пренатальная эхография. М.: Реальное Время; 2005: 439-83.
  3. Foster M.A., Nyberg D.A., Mahony B.S., Mack L.A., Marks W.M., Raabe R.D. Meconium peritonitis: prenatal sonographic findings and their clinical significance. Radiology. 1987; 165(3): 661-5.
  4. Hertzberg B.S., Kliewer M.A., Bowie J.D. Эхографическое обследование желудочно-кишечной системы плода. В кн.: Флейшер А., Мэнинг Ф., Дженти П., Ромеро Р., ред. Эхография в акушерстве и гинекологии. Теория и практика. Пер. с англ. 6-е изд. М.: Видар-М; 2005; ч.1: 445-68.
  5. Hatzmann W., Dieckgieber U., Dieckgieber A. Ultrasonografische diagnose eines fatalen Ascites mit Polyhydramnion infolge partieller Dunudar martesie und sekundarer Darmwandperforation. Ultrashall.1984; 5(1):144-7.
  6. Young D.G., Wilkinson A.W. Abnormalities associated with neonatal duodenal obstruction. Surgery. 1968; 63(5): 832-6.
  7. Гусева О.И. Перинатальные исходы при врожденных пороках развития. Мекониевый перитонит. Пренатальная диагностика. 2004; 3(1): 21-8.
  8. Гусева О.И. Ультразвуковая диагностика врожденных пороков развития желудочно-кишечного тракта: автореф. дисс. … д-ра мед. наук. Нижний Новгород; 2006. 44с.
  9. Игнатьев Е.М. Мекониевый перитонит – диагностика и лечение: автореф. дисс. … канд. мед. наук. СПб.; 2012. 22с.
  10. Valladares E., Rodríguez D., Vela A., Cabré S., Lailla J.M. Meconium pseudocyst secondary to ileum volvulus perforation without peritoneal calcification: a case report. J. Med. Case Rep. 2010; 4: 292.
  11. Внутриутробный мекониевый перитонит. В кн.: Исаков Ю.Ф., Володин Н.Н., Гераськин А.В., ред. Неонатальная хирургия. М.: Династия; 2011: 572-8.
  12. Hsu C.H., Jen L.W., Huang F.Y., Chen M.R., Kao H.A., Ho W.Y. et al. Clinical observation of meconium peritonitis. Zhonghua Min Guo Xiao Er Ke Yi Xue Hui Za Zhi. 1990; 31(4): 214-20.
  13. Piazza A.J., Stoll B.J. Meconium ileus in cystic fibrosis. In: Kliegman R.M., Behrman R.E., Jenson H.B., Stanton B.F., eds. Nelson Textbook of pediatrics. 18th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2007: 754.
  14. Zangheri G., Andreani M., Ciriello E., Urban G., Incerti M., Vergani P. Fetal intra-abdominal calcifications from meconium peritonitis: sonographic predictors of postnatal surgery. Prenat. Diagn. 2007; 27(10): 960-3.
  15. Tseng J.J., Chou M.M., Ho E.S. Meconium peritonitis in utero: prenatal sonographic findings and clinical implications. J. Chin. Med. Assoc. 2003; 66(6): 355-9.
  16. Finkel L.I., Slovis T.L. Meconium peritonitis, introperitoneal calcifications and cystic fibrosis. Pediatr. Radiol. 1982; 12(2): 92-3.
  17. Moreland S.I. 3rd, Cohen M.I., Leopold G.R., Gosink B.B. Third-trimester fetal sonography: meconium simulating a presacral mass. AJR Am. J. Roentgenol. 1988; 150(2): 379-80.
  18. Estroff J.A., Bromley B., Benacerraf B.R. Fetal meconium peritonitis without sequelae. Pediatr. Radiol. 1992; 22(4): 277-8.
  19. Dirkes K., Crombleholme T.M., Craigo S.D., Latchaw L.A., Jacir N.N., Harris B.H., D'Alton M.E. The natural history of meconium peritonitis diagnosed in utero. J. Pediatr. Surg. 1995; 30(7): 979-82.
  20. Donnison A.B., Shwachman H., Gross R.E. A review of 164 children with meconium ileus seek at the Children’s Hospital Medical Center, Boston. Pediatrics. 1966; 37(5): 833-50.
  21. Soong J.H., Hsieh C.C., Chiu T.H., Kuo D.M., Chen F.P., Lo L.M., Soong Y.K. Meconium peritonitis – antenatal diagnosis by ultrasound. Changgeng Yi Xue Za Zhi. 1992; 15(3): 155-60.

Поступила 01.04.2015
Принята в печать 17.04.2015

Об авторах / Для корреспонденции

Машинец Наталья Валериевна, к.м.н., с.н.с. отделения функциональной диагностики отдела визуальной диагностики ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (906) 795-66-47. E-mail: natashamashinets@yandex.ru
Демидов Владимир Николаевич, д.м.н., профессор отделения функциональной диагностики отдела визуальной диагностики ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (495) 438-25-29. E-mail: v_demidov@oparina4.ru

Для цитирования: Машинец Н.В., Демидов В.Н. Мекониевый перитонит у плода – ультразвуковая диагностика и исходы. Акушерство и гинекология. 2015; 11: 110-116.

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь