Мекониевый перитонит у плода – ультразвуковая диагностика и исходы

Цель исследования. Изучить значение различных внутриутробных эхографических признаков мекониевого перитонита в определении тяжести заболевания и конечного прогноза для новорожденного.
Материал и методы. Проведен анализ 34 случаев мекониевого перитонита диагностированного в сроках 22–38 недель беременности.
Результаты исследования. Точность ультразвуковой диагностики составила 100%. Основными эхографическими признаками данной патологии явились: спаечный гиперэхогенный конгломерат, утолщение и повышение эхогенности стенки кишечника, кальцинаты в брюшной и грудной полости, мошонке, расширение петель кишечника, наличие псевдокисты, асцит, спайки, серозоцеле. После рождения в хирургическом лечении нуждались 62,5% детей. Выживаемость новорожденных после оперативного лечения составила 95%.
Заключение. Наиболее важными эхографическими признаками, определяющими необходимость постнатальной операции, являются наличие мекониевой кисты, асцита со спайками, расширение петель кишечника с гиперэхогенной и утолщенной стенкой.

Мекониевый перитонит представляет собой асептическую воспалительную реакцию организма, возникающую вследствие перфорации кишечника с выходом мекония в брюшную полость [1]. Его частота составляет 1:3000–5000 живорожденных. В некоторых случаях происходит спонтанная регрессия воспалительного процесса и восстановление целостности кишки, в связи с чем после рождения клиническая картина заболевания в ряде случаев отсутствует. Поэтому истинная частота мекониевого перитонита в антенатальном периоде существенно выше, чем после рождения [2, 3].

Обычно мекониевый перитонит сопутствует или является следствием таких заболеваний, как атрезия тонкой кишки, мекониевый илеус, заворот кишок или инвагинация. Однако во многих случаях он бывает идиопатическим [4]. Установлено, что внутриутробная перфорация обычно происходит в тонком кишечнике (подвздошная кишка) [5], однако может вовлекаться и толстый кишечник [6].

Проведенный М.В. Медведевым и соавт. [2, 7] суммарный анализ 63 опубликованных случаев пренатальной диагностики этой патологии показал, что обструкция кишечника стала причиной внутриутробного перитонита в 70% наблюдений, кистозный фиброз – в 17%, внутриутробное инфицирование – в 15%. Средний срок диагностики составил 28 недель (18–38 недель).

Точность пренатальной диагностики мекониевого перитонита составляет по разным данным от 37,5 до 75% [8, 9].

В зависимости от распространенности воспалительного процесса в брюшной полости выделяют три типа внутриутробного перитонита: фиброадгезивный, генерализованный и кистозный [2, 10, 11].

Фиброадгезивный перитонит носит локальный характер, воспалительный процесс в подобных случаях локализуется в непосредственной близости от перфорационного отверстия и наложения фибрина прикрывают его. Это наиболее часто встречающаяся и легко протекающая форма заболевания и хирургическое лечение в подобных случаях обычно не требуется [11].

Генерализованная форма представляет собой воспаление брюшины нескольких анатомических областей. При этом отмечается развитие массивного спаечного процесса с образованием множественных кальцификатов (частицы мекония), нередко присоединяется асцит. В результате недостаточности фибропластических процессов не происходит отграничение патологического очага, вследствие чего меконий заполняет все отделы брюшной полости. Эта форма характерна для детей, у которых перфорация возникает на последних неделях внутриутробной жизни [2, 11].

Кистозный перитонит является наиболее тяжелой формой данного заболевания. Он возникает в результате отграничения области перфорационного отверстия или некротизированной петли кишки плотными фибринозными наложениями или соседними петлями кишечника с формированием различного размера псевдокист, в просвете которых определяется меконий. Псевдокиста, как правило, занимает правые отделы и центр брюшной полости, в то время как в левых ее отделах располагаются неизмененные петли тонкой и толстой кишки [11].

Согласно исследованию C. Hsu и соавт. [12] и О.И. Гусевой [8] частота фиброадгезивного перитонита составляет 25–45%, генерализованного – 20–25% и кистозного – 35–50%.

Установлено также, что мекониевый перитонит часто сопутствует кистозному фиброзу, вследствие перфорации кишечника при мекониевом илеусе [13].

В исследованиях, приведенных О.И. Гусевой [8], наиболее характерными эхографическими признаками внутриутробного перитонита стали асцит (60%), многоводие (60%), расширение петель кишечника (60%), кальцинаты в брюшной полости и псевдокисты.

G. Zangheri и соавт. [14] на основании анализа 69 случаев мекониевого перитонита попытались установить взаимосвязь между внутриутробными ультразвуковыми признаками этой патологии и постнатальным исходом. При этом они выделили 4 стадии патологического процесса. Стадия 0 – определяются единичные (изолированные) внутрибрюшные кальцинаты; стадия 1 – визуализируются множественные внутрибрюшные кальцинаты, которые сочетаются с асцитом, псевдокистами или расширенными петлями кишечника; стадия 2 – внутрибрюшные кальцинаты сочетаются с двумя вышеуказанными ультразвуковыми признаками; стадия 3 – определяются все ультразвуковые признаки. В результате этих исследований они пришли к заключению о возрастающей необходимости в проведении хирургического лечения при повышении стадии патологического процесса. J.J.Tseng и соавт. [15]

к наиболее значимым предикторам, определяющим необходимость постнатального оперативного вмешательства, относят стойкий асцит, наличие псевдокисты и расширение петель кишечника.

Несмотря на то что эхографическая картина у плодов с мекониевым перитонитом бывает различной, большинство авторов [2–4, 7, 8] склонны полагать, что наиболее характерным ультразвуковым признаком данной патологии являются кальцинаты брюшной полости. Иногда процесс образования кальцинатов может распространяться на грудную полость и мошонку плода. Ряд авторов считают наличие кальцинатов в мошонке наиболее важным признаком данной патологии, поскольку влагалищный отросток брюшины соединяе...

Машинец Н.В., Демидов В.Н.