Меланома кожи, выявленная в процессе динамического наблюдения: обзор литературы и случаи из практики

В статье обсуждается возможность своевременной диагностики меланомы кожи путем оценки изменений дерматоскопической картины образований, взятых под динамическое наблюдение. Приводится анализ 23 случаев из собственной практики, выявленных преимущественно у пациентов группы риска. Возраст больных варьировал от 28 до 70 лет, в среднем составил 36,7±10,5 лет. Наблюдение за пигментными образованиями до принятия решения об удалении проводилось в течение 3–24 месяцев, в среднем – 10,5±5,4 месяца. Изменения дерматоскопической картины проявлялись асимметричным увеличением образования и/или изменением его формы (43,5%), появлением нового оттенка цвета (69,6%), формированием атипичной дерматоскопической структуры (65,2%), изменением рисунка пигментной сети (56,5%), модификацией дерматоскопической модели строения (21,7%), частичным регрессом образования (4,3%). Средний диаметр образований за период наблюдения увеличился с 4,2±2,2 до 5,4±2,3 мм, среднее значение общего дерматоскопического индекса дерматоскопического правила ABCD возросло с 3,4±0,9 до 4,6±1,2 балла (p<0,05). При гистологическом исследовании в 52,2% случаев была диагностирована меланома in situ, в остальных – микроинвазивная меланома (II уровень инвазии по Кларку) толщиной от 0,2 до 0,5 мм по Бреслоу.

Введение

Одним из способов своевременной диагностики меланомы кожи является активное динамическое наблюдение за образованиями с клиническими признаками атипии, особенно у пациентов группы повышенного риска развития злокачественной опухоли. Cовершенствование дерматоскопической техники и внедрение в практику цифровых приборов позволяют без существенных временных затрат проводить фотодокументирование отдельных образований и объективно оценивать их дальнейшее клиническое течение.

Литературные данные

Первые сообщения о выявленных подобным образом меланомах приходятся на начало XXI в., причем большинство из них описывают единичные наблюдения без подробных характеристик диагностированных опухолей. Так, в работе H. Kittler et al. выявлено 8 случаев поверхностно-распространяющейся меланомы (5 – in situ, 3 – инвазивные толщиной 0,3–0,6 мм по Бреслоу) среди 1271 наблюдаемого образования у 202 пациентов. Показанием к удалению в этих случаях служили изменение дерматоскопической картины (появление периферических точек черного цвета, атипичных полос или участка рубцово-подобной депигментации, изменение рисунка пигментной сети) и увеличение размера образования, сопровождаемое изменением его формы [1]. S.W. Menzies et al. выявили 7 ранних меланом (5 – in situ, 2 – инвазивные толщиной 0,2–0,3 мм по Бреслоу) среди взятых под наблюдение 318 атипичных образований. Авторы описывают любые изменения размера, формы, характера окрашивания образования или его дерматоскопической структуры, выявляемые за короткий период наблюдения (в среднем 3 месяца) как подозрительные в отношении возможного наличия злокачественной опухоли [2]. J. Malvehy et al. выявили 8 меланом (2 – in situ, 6 – инвазивные толщиной до 0,8 мм по Бреслоу) среди 3170 наблюдаемых образований у 290 пациентов. Авторы указывают, что при первичном осмотре выявленные опухоли мало отличались от остальных образований пациента. Критериями для выполнения эксцизионной биопсии в работе стали значительное увеличение или уменьшение размера наблюдаемого образования, изменение его дерматоскопической картины (изменение рисунка пигментной сети или характера распределения точек и глобул, появление атипичных полос, бело-голубых структур и атипичных сосудов), а также появление новых оттенков цвета [3]. J. Robinson et al. описывают 4 меланомы in situ, выявленные в среднем за 12,3 месяца среди 3482 наблюдаемых образований у 100 пациентов. Наблюдавшиеся в опухолях изменения включали увеличение размера пигментного образования и структурные изменения дерматоскопической картины (появление атипичных полос, периферических точек черного цвета, изменение рисунка пигментной сети) [4]. J. Bauer et al. диагностировали 2 случая меланомы in situ за 4–17 месяцев наблюдения среди 2015 наблюдаемых образований у 196 пациентов. В опухолях отмечалось увеличение размера образования и появление атипичных полос либо формирование рисунка атипичной пигментной сети [5]. S.R. Fuller et al. описали 1 случай меланомы in situ у пациента 39 лет, выявленной среди 5945 наблюдаемых образований у 297 пациентов. За 28 месяцев опухоль увеличилась в диаметре, изменила форму и характер окрашивания, общую дерматоскопическую модель строения [6]. Из-за возникающих изменений дерматоскопической картины в период краткосрочного динамического наблюдения (1,5–4,5 месяца) D. Altamura et al. выявили 81 случай меланомы (55 – in situ, 26 – инвазивные толщиной ≤0,8 мм по Бреслоу) [7]. H. Haenssle et al. в своем исследовании отмечают, что средняя толщина 32 меланом, выявленных в процессе динамического наблюдения за 11 137 образованиями у 688 пациентов, была меньше по сравнению с опухолями, выявленными в той же работе иным способом (0,41 против 0,62 мм, p=0,04) [8].

G. Argenziano et al. описали 12 случаев меланомы (6 – in situ, 6 – инвазивные толщиной 0,35–0,7 мм по Бреслоу), выявленных в процессе наблюдения за 600 образованиями у 405 пациентов. Средний возраст пациентов с диагностированной опухолью был 43,9 года, средняя продолжительность наблюдения перед удалением образования – 18,2 месяца [9]. Характер выявленных изменений дерматоскопической картины, требующий проведения диагностической биопсии, совпадал с критериями в работах H. Kittler [1] и S.W. Menzies [2]. Более подробные сведения о 103 развивавшихся меланомах G. Argenziano et al. приводят в ретроспективном многоцентровом исследовании. Средний возраст пациентов составил 46±16 лет, продолжительность наблюдения варьировала от 1 до 10 лет, в среднем составила 20 месяцев. При первичном осмотре опухоли были представлены преимущественно ретикулярной (62,1%), неспецифической (15,5%) и многокомпонентной (9,7%) моделями строения. В большинстве (78,6%) образований определялось наличие структурной или цветовой асимметрии, а также структур регресса в 35,9% случаев. За период наблюдения отмечалось увеличение 59,2% образований на 1–2 мм, 24,3% – более чем на 2 мм. Дерматоскопическое строение изменилось асимметрично в 63,1% образований, ...

Ю.Ю. Сергеев, Д.С. Бейнусов, В.В. Мордовцева, В.Ю. Сергеев