Мембранозный гломерулонефрит в практике терапевта

Мембранозный гломерулонефрит (мГЛН) характеризуется диффузным утолщением и изменением структуры базальной мембраны клубочков вследствие субэпителиальной и интрамембранозной депозиции иммунных комплексов и отложения матриксного материала, продуцируемого пораженными подоцитами. Являясь самой частой причиной развития нефротического синдрома у взрослых, мГЛН подразделяется на первичные (идиопатические) и вторичные формы. К первоочередной задаче обследования пациента с впервые выявленным мГЛН относится исключение вторичных причин заболевания. Первичный мГЛН развивается чаще у лиц молодого и среднего возраста. Вторичный мГЛН чаще развивается у детей. При мГЛН необходимо исследование на антиген А2-рецептора фосфолипазы (PLA2R1), антитела к нему из подкласса иммуноглобулинов G (IgG) и определение числа клеток в инфильтрате клубочков. Лицам старших возрастных групп в случае отсутствия депозитов с анти-PLA2R1-антителами и при наличии отложений IgG2 и IgG1 необходимо дополнительное исследование на наличие паранеопластического процесса.

Введение

В структуре нефрологической патологии мембранозный гломерулонефрит (мГЛН) сохраняет свою актуальность вследствие высокой заболеваемости, значительной частоты осложнений, приводящих к терминальной хронической почечной недостаточности [1–3]. Патогенетические механизмы развития мГЛН и нефротического синдрома изучались на протяжении десятилетий. Последние годы ознаменовались широким внедрением молекулярно-генетических методов исследования в нефрологию, что привело к расширению горизонтов в понимании патогенеза многих заболеваний почек и мГЛН в т.ч. [4]. Настоящее исследование служит продолжением ранее опубликованной нами работы по проблемам мГЛН [5]. Цель данной обзорной статьи состояла в проведении анализа литературных данных по вопросам эпидемиологии, этиопатогенеза мГЛН с акцентом на клинико-прогностическое значение антигенов А2-рецептора фосфолипаза (PLA2R1, M-type phospholipase A2 receptor) и тромбоспондина 1-го типа (THSD7A, Thrombospondin Type 1 Domain Containing 7A), особенно при вторичных формах этого аутоиммунного заболевания, в контексте междисциплинарного подхода. Нами был выполнен поиск в базе данных научной электронной библиотека eLIBRARY.RU (на русском языке) и PubMed (на английском). В обзор были включены 90 российских и зарубежных источников литературы.

Эпидемиология мГЛН

Распространенность вторичного мГЛН различается в зависимости от социально-экономических, географических условий и расовой принадлежности. По данным отдельных работ, первичный мГЛН у лиц моложе 20 лет встречается редко [2]. Несмотря на широкое распространение вторичного мГЛН в детской популяции, заболевание также хорошо изучено и во взрослой когорте. В 20–25% случаев вторичный мГЛН выявляется среди лиц в возрасте 30–50 лет [6, 7]. При ретроспективном исследовании, охватившем 7-летний период, В.А. Добронравов и соавт. установили морфологический диагноз мГЛН у 201 пациента, причем у 50 (24,9%) пациентов была определена вторичная этиология процесса. Распространенность всех случаев мГЛН среди всех индикационных нефробиопсий и случаев морфологически подтвержденных гломерулопатий составила 12,8 и 14% соответственно, из которых первичный мГЛН – 9,6 и 10,4% соответственно [2]. Часто мГЛН, дебютируя в зрелом и пожилом возрасте, требует исключения вторичных причин своего развития, в частности онкологического процесса [8]. По данным И.Е. Тареевой, Н.А. Мухина и Е.М. Шилова, именно при мГЛН достаточно часто (у 30–35% больных) удается установить связь с известными антигенами: вирусом гепатита В, опухолевыми и лекарственными агентами [9]. Ранее Z. Rihova et al. провели ретроспективное исследование 1874 пациентов, которым были выполнены нефробиопсия в 1991–2002 гг. При этом наличие морфологических признаков мГЛН отмечено у 129 пациентов. Как указывают исследователи, в 45% случаев мГЛН было вызвано лекарственными средствами. В 27,5 и 17,5% случаев причиной развития мГЛН послужили аутоиммунное заболевание и сόлидные опухоли [10]. В другом исследовании среди 240 пациентов с мГЛН было выявлено наличие злокачественной опухоли во время нефробиопсии, у 24 развился онкологический процесс в течение года [11]. По данным И.А. Бобылевой и соавт., примерно в 1/4–1/3 случаев мГЛН развивается вторично на фоне других заболеваний в результате отложения в клубочках иммунных комплексов, содержащих экзогенные антигены и антитела к ним [12]. Важно отметить, что результаты разных почечных регистров могут в значительной степени различаться в зависимости от критериев диагноза и показаний к выполнению нефробиопсии. Е.С. Столяревич, Т.Р. Жилинская и В.В. Варясин провели ретроспективный анализ данных регистра 6387 нефробиопсий за 7 лет (с 2013 по 2020 г.) в МГНЦ на базе ГКБ № 52. Было установлено, что наиболее частым (32,5% случаев) показанием к нефробиопсии был именно нефротический синдром. В структуре клубочковой патологии первичные гломерулопатии выявлены у 51% пациентов, доля мГЛН составила 10,5% [3]. По другим данным, среди проанализированных результатов 1955 нефробиопсий частота первичных гломерулопатий составила 72,3%. Как отмечают исследователи, в структуре первичных гломерулопатий преобладали фокально-сегментарный гломерулосклероз и мГЛН [13]. T. Stehlé et al. опубликовали результаты многоцентрового исследования гломерулопатий, ассоциированных с саркоидозом. Так, среди 26 пациентов с саркоидозом и морфологически верифицированным гломерулярным повреждением наиболее часто регистрировалcя мГЛН, составив 42% случаев. В этом наблюдении [14] мГЛН характеризовался гранулярными субэпителиальными отложениями иммуноглобулинов и комплемента вдоль базальной мембраны при иммунофлуоресцентном исследовании (рис. 1). В препарате эпителиоидная и гигантоклеточная гранулема, примыкающая к неизмененным клубочкам. Иммунофлуоресцентный анализ выявил субэпителиальные гранулярные отложения иммуноглобулина G (IgG), по данным T. Stehlé et al. (2014).

И.Т. Муркамилов, И.С. Сабиров, В.В. Фомин, Ж.А. Муркамилова, И.О. Кудайбергенова, Ф.А. Юсупов