Менопаузальная гормональная терапия и риск ишемической болезни сердца

Цель исследования. Провести анализ имеющихся в современной литературе данных о влиянии менопаузальной гормональной терапии (МГТ) на риск ишемической болезни сердца (ИБС) в постменопаузе.
Материал и методы. В обзор включены данные зарубежных и отечественных статей, найденных в Pubmed по данной теме и опубликованных в основном за последние 5 лет.
Результаты. Описаны отличия проявлений ИБС у женщин по сравнению с мужчинами, сердечно-сосудистые преимущества МГТ и современный взгляд на ее характеристики в свете баланса пользы и рисков.
Заключение. МГТ не является стандартной терапией для любой женщины и ее сердечно-сосудистые риски могут быть минимальными, а преимущества – максимальными при выборе оптимального режима терапии.

В последние годы проблемы менопаузы вызывают живой интерес у исследователей, СМИ и женщин, приближающихся к этому порогу или уже перешагнувших его. Это связано с изменением демографической ситуации и ростом числа пациенток старшего возраста («седое цунами»), благодаря снижению уровня смертности в развитых странах мира [1].

Сердечно-сосудистые заболевания (CСЗ) являются главной причиной смертности у женщин в постменопаузе [2]. Как правило, женщины бывают на 10 лет старше, чем мужчины, на момент появления первых признаков атеросклеротического коронаротромбоза [3], что, по крайней мере частично, связано со снижением концентрации овариальных гормонов и с длительностью постменопаузы.

Существуют крайне важные гендерные различия клинических проявлений ишемической болезни сердца (ИБС), тесно связанные с патофизиологическими изменениями, происходящими в организме женщины на отдельных этапах старения репродуктивной системы. Современные визуализационные технологии демонстрируют четкие отличия характеристик ИБС у женщин по сравнению с мужчинами, для которых появился даже специальный термин «gynecardiology» [4].

Многие кардиологи продолжают оценивать признаки ИБС у женщин с мужских «позиций», хотя в последние годы при рассмотрении этой проблемы наметились благоприятные тенденции. Так в 2011 г. эксперты Американской ассоциации сердца (American Heart Association (AHA)) опубликовали рекомендации по профилактике ССЗ у женщин [5], а теперь представили новый документ, в котором впервые обратились к более «узкой» проблеме острого инфаркта миокарда (ИМ) у женщин, представив всеобъемлющий обзор текущих доказательств, касающихся особенностей клинической картины, патофизиологии, лечения и его результатов [6]. В своем заявлении эксперты АНА опираются на данные всемирного обзора, согласно которым разрыв атеросклеротических бляшек и коронарный тромбоз являются причиной фатального ИМ у 76% мужчин и у 55% женщин. У последних более распространена эрозия бляшек по сравнению с мужчинами [7]. Морфология атеросклеротических бляшек начинает меняться у женщин уже в переходном периоде, и постепенно к возрасту старше 60 лет увеличивается число легко подвергающихся эрозии кальцинированных бляшек. Кроме того, у женщин реже наблюдается серьезная «блокада» коронарных артерий по сравнению с мужчинами, что может приводить к постановке ошибочного диагноза и назначению неэффективного лечения [6]. Хотя боль в груди или дискомфорт – характерный признак ИМ у лиц обоего пола, у женщин более вероятно имеются атипичные признаки (тошнота/рвота, боль в верхней части спины, шее или челюсти, одышка, необычная усталость и тревожность). Такой «прогностический симптом, как боль в плече или в руке вдвое чаще встречается у женщин по сравнению с мужчинами», отмечается в заявлении экспертов АНА [6].

В документе АНА подчеркивается, что механизмы наметившегося в последние повышения риска ИМ у молодых женщин остаются неясными, у женщин более старшего возраста к ним в первую очередь можно отнести эндотелиальную дисфункцию и дислипидемию, развивающиеся в том числе вследствие менопаузального снижения уровня эстрогенов [6]. Тем не менее, эксперты АНА делают заключение, что «результаты исследований, в которых оценивалось влияние гормональной терапии эстрогенами в качестве первичной профилактики ИБС у женщин в постменопаузе, были отрицательными» [6]. Таким образом, кардиологи традиционно настроены более консервативно в отношении благоприятного влияния эстрогенов на риск развития ИБС, остающейся главной причиной заболеваемости и смертности женщин в западных странах.

Менопаузальная гормональная терапия (МГT) используется для лечения менопаузальных симптомов уже более 80 лет. После получения достаточно убедительных результатов крупных популяционных исследований [8] с конца 1990-х годов начало активно пропагандироваться применение МГТ с целью первичной и даже вторичной профилактики ИБС. Однако результаты двух рандомизированных плацебо-контролируемых исследований: Heart and Estrogen-progestin Replacement Study (HERS) и Women’s Health Initiative (WHI) позволили оспорить правомочность использования монотерапии конъюгированными эквинными эстрогенами (КЭЭ) или в комбинации с медроксипрогестерона ацетатом (MПA) в качестве первичной [9] или вторичной [10] профилактики ИБС. Более того, некоторые эксперты и регулирующие органы подняли вопрос о возможном неблагоприятном влиянии МГТ на риск развития ССЗ. С 2002 г. после публикации первоначальных результатов WHI этот вопрос активно изучался с различных точек зрения и наконец-то получены важные для практикующих врачей разъяснения.

Последующий углубленный анализ результатов WHI и данные других исследований показали, что воздействие МГT на риск ИБС зависит от многих важных факторов: возраст женщин и продолжительность пост...

Юренева С.В., Ильина Л.М.