Менопаузальная гормоно­терапия при ревматических заболеваниях (подагра)

Период пери- и постменопаузы характеризуется развитием множества заболеваний, имеющих большое медико-социальное значение, а также метаболических нарушений, в том числе пуринового обмена. Несмотря на то, что традиционно подагра считается заболеванием, поражающем преимущественно мужчин, с наступлением менопаузы распространенность гиперурикемии (ГУ) и подагры у женщин значительно увеличивается. Имеющиеся данные об ассоциации подагры с периодом постменопаузы, а также частое ее сочетание с другими компонентами метаболического синдрома актуализирует вопрос о возможном наличии дополнительных положительных эффектов менопаузальной гормональной терапии (МГТ) у женщин в период пери- и постменопаузы на ГУ и подагру. В обзоре рассмотрены результаты проспективных, а также крупных ретроспективных исследований о влиянии МГТ на динамику уровня мочевой кислоты (МК) и риск развития подагры. Предполагается, что биологическим механизмом, лежащим в основе взаимосвязи между менопаузой, действием эстрогенов, использованием МГТ и уровнем МК в сыворотке является ингибирующее влияние эстрогенов на реабсорбцию МК в почечных канальцах. Кроме того, дефицит эстрогенов способствует развитию таких метаболических нарушений как абдоминальное ожирение, инсулинорезистентность и дислипидемия. В основе снижения риска развития подагры при применении МГТ может лежать противовоспалительный эффект эстрогенов.
Заключение: Применение МГТ способно приводить к снижению уровня МК и риска развития подагры. Однако, снижение продукции эстрогенов и гестагенов лишь частично объясняют повышение риска развития ГУ и подагры. Протективный эффект в отношении подагры вероятно обусловлен не только эстрогенным, но и гестагенным компонентном МГТ. Перспективным может быть изучение влияния МГТ не только на риск, но и на течение подагры.

Суставная боль может являться одним из симптомов возрастного дефицита эстрогенов и в ряде случаев (по данным исследований, до 20%) быть преобладающим симптомом климактерического синдрома [1]. С наступлением периода постменопаузы боль и скованность в суставах встречаются достоверно чаще, чем в пременопаузе [2, 3]. Наиболее частым воспалительным заболеванием суставов является подагра – системное аутовоспалительное заболевание, характеризующееся отложением кристаллов моноурата натрия (МУН) и развивающимся в связи с этим воспалением у лиц с гиперурикемией (ГУ), обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами [4]. Накопление кристаллов МУН происходит, когда уровень сывороточной мочевой кислоты (МК) превышает «порог насыщения», составляющий более 404 мкмоль/л (>6,8 мг/дл) при физиологической температуре [5, 6]. В ходе многовекового опыта лечения больных с подагрой отмечено, что данным заболеванием страдают преимущественно мужчины, однако с возрастом это соотношение имеет тенденцию к уравниванию. Согласно результатам исследования NHANES, распространенность подагры среди взрослых женщин США возросла до 2%, а общее число женщин, имеющих данное заболевание, составило 2,2 млн [7].

Клиническая картина и течение подагры у женщин также имеет свои особенности. Так, например, сывороточный уровень МК, необходимый для развития подагры, у женщин ниже чем у мужчин, но и степень пошагового повышения риска развития подагры по мере нарастания ГУ у них ниже [8]. Существуют данные, что у женщин развитию подагры чаще предшествует прием диуретиков, они реже и в меньшем количестве принимают алкоголь [9] [10], кроме того достоверно чаще встречается артериальная гипертензия (АГ), дислипидемия, ишемическая болезнь сердца (ИБС), болезни периферических сосудов, сахарный диабет 2 типа (СД2), поражение почек [11, 12]. По результатам исследования De Souza A. семейный анамнез подагры имел место у 40,7% женщин и у 25,8% мужчин (р=0,226) [13]. Пременопаузальное начало подагры отмечалось только у 8 женщин (29,6%). При этом 7 из 8 пациенток с дебютом в пременопаузе имели предрасполагающие факторы к развитию ГУ, такие как прием диуретиков, хроническая болезнь почек (ХБП) и терапия циклоспорином. Учитывая, что у женщин, больных подагрой раньше развивается хронический артрит, чаще выявляется тофусная форма заболевания, определяется большее число пораженных суставов, возможно предполагать, что подагра у них протекает тяжелее.

Согласно результатам отечественных ретроспективных исследований, среди 51 женщин с подагрой средний возраст дебюта составил 46,9±11,1 лет, у 30 (59%) женщин на момент обращения находились в периоде постменопаузы. У 26 (51%) пациенток подагра развилась после наступления менопаузы. Промежуток от наступления менопаузы до развития первого приступа подагрического артрита составил 4,4 [2,7;6,1] года, а при менопаузе до 45 лет – 3,7 [2,3;6,0] лет [9, 12].

Имеющиеся данные об ассоциации подагры с периодом постменопаузы, а также частое ее сочетание с другими компонентами метаболического синдрома актуализирует вопрос о возможном наличии дополнительных положительных эффектов менопаузальной гормональной терапии (МГТ) у женщин в период пери- и постменопаузы на ГУ и подагру.

Влияние эстрогенов на пуриновый обмен

Отмечено колебание уровня МК в зависимости от фазы менструального цикла: в фолликулярную фазу концентрация МК выше чем в лютеиновую. Кроме того, высокий уровень МК коррелирует с повышенной вероятностью ановуляции [14]. Структурно МК является производным пурина, а пурины могут ингибировать созревание ооцитов [15, 16].

Дефицит эстрогенов обуславливает не только нарушения пуринового обмена. Согласно исследованиям, остеоартрит более распространен у женщин, чем у мужчин с подагрой, что можно объяснить большим возрастом женщин в начале заболевания. Lally E. et al. обнаружили корреляцию между узловой формой остеоартрита и подагрическим артритом на межфаланговых суставах и/или тофусами у женщин и возрастом [8]. Частота начала пременопаузальной подагры варьирует от 8,6 до 25% от общего числа случаев у женщин [17–19]. Уровень МК существенно повышается у женщин в постменопаузе, практически сразу приближаясь к средним показателям у мужчин.

ГУ может способствовать возникновению инсулинорезистентности, окислительного стресса, системного воспаления и метаболического синдрома, а не быть просто их маркером, путем развития эндотелиальной дисфункции и снижения биодоступности оксида азота [20], тогда как лечение аллопуринолом может улучшить функцию эндотелия у пациентов с ГУ [21]. Данный патогенетический механизм имеет особо важное значение ввиду высокой частоты развития СД2 у женщин в постменопаузе [22].

Применение менопаузальной гормональной терапии (МГТ) у женщин в постменопаузе способствовать сниже...

Паневин Т.С., Юренева С.В.