Менопаузальная гормонотерапия при ревматических заболеваниях: остео­артрит

Остеоартрит (ОА) является одним из заболеваний, имеющих большое медико-социальное значение. Первичный ОА, как правило, развивается в возрасте старше 40–45 лет, что соответствует началу периода менопаузального перехода и постменопаузы у женщин. Женщины имеют более высокую распространенность и частоту возникновения ОА, чем мужчины в возрасте старше 50 лет. Результаты нескольких исследований говорят о более высокой встречаемости суставных болей и скованности в постменопаузе по сравнению с женщинами в пременопаузе. Хронологическая ассоциация позволяет актуализировать вопрос о связи ОА с возрастным дефицитом эстрогенов, развивающимся при естественном истощении овариального резерва, а также о возможном положительном влиянии менопаузальной гормонотерапии на течение данного заболевания. В обзоре представлены актуальные данные о влиянии эстрогенов на структурные компоненты суставов, а также суставную боль. Также рассмотрено влияние менопаузальной гормонотерапии (МГТ) на течение и прогрессирование ОА. Биологическое действие эстрогенов осуществляется путем связывания с одним из двух специфических внутриклеточных рецепторов эстрогена, которые экспрессируются в хондроцитах, субхондральных остеоцитах, синовиоцитах, а также фибробластах связок и миобластах. В целом действие эстрогенов на суставные структуры можно охарактеризовать как анаболическое. Присутствие эстрогеновых рецепторов и ароматазы в структурах антиноцицептивной системы обуславливает потенциальный анальгетический эффект. Результаты исследований о влиянии МГТ на течение ОА разных локализаций в целом носят разнонаправленный характер и не позволяют однозначно рекомендовать ее применение в рамках терапии данного заболевания.
Заключение: Влияние МГТ на суставную боль и регуляцию гомеостаза хрящевой ткани неоднозначно и требует проведения дальнейших исследований, однако появление суставных болей с наступлением менопаузы может быть еще одним аргументом в пользу рассмотрения назначения МГТ.

Остеоартрит (ОА) является самым распространенным заболеванием суставов и основной причиной утраты трудоспособности среди взрослого населения. ОА имеет многофакторный этиопатогенез и включает возрастные изменения суставного хряща, генетическую предрасположенность, нарушение биомеханики суставов, избыток массы тела и предшествующий травматический анамнез [1]. Согласно современным представлениям, поражение суставов при ОА затрагивает не только непосредственно хрящ, но и другие структуры, включая суставную капсулу, связки, сухожилия и субхондральную костную ткань. На течение ОА также могут влиять сопутствующие заболевания, такие как патология сердечно-сосудистой системы, метаболический синдром и сахарный диабет [2]. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что разные суставы подвержены различным факторам риска ОА. Так, на коленный сустав в большей степени влияют связанные с ожирением метаболические и воспалительные факторы, а также механическая перегрузка [3]. Напротив, ожирение имеет слабую связь с ОА тазобедренных суставов [4].

Женщины имеют более высокую распространенность и частоту возникновения ОА, чем мужчины в возрасте старше 50 лет [5], что соответствует среднему возрасту периода менопаузального перехода. Исследование «Инициатива во имя здоровья женщин» (WHI) показала, что 44% женщин в постменопаузе страдали ОА, и их доля увеличивалась с возрастом и нарастанием индекса массы тела (ИМТ) [6, 7]. В рентгенографических исследованиях отмечена более высокая скорость потери хряща в коленном суставе у женщин по сравнению с мужчинами, и эта разница становится очевидной после 50 лет [8, 9].

Интерпретация увеличения риска ОА у женщин после наступления менопаузы является сложной и дискутабельной проблемой. Предполагается протективная роль женских половых гормонов, в первую очередь эстрогенов, концентрация которых начинает снижаться по мере уменьшения овариального резерва. Кроме того, такие репродуктивные факторы как возраст наступления менархе и количество беременностей, также могут влиять на риск развития ОА.

Суставная боль, как правило, не является ведущим симптомом постменопаузы, но зачастую сопутствует вегетативным и урогенитальным проявлениям. Согласно результатам исследований, боль в суставах являлась преобладающим компонентом климактерического синдрома у 21% женщин [10]. Результаты нескольких исследований говорят о более высокой встречаемости суставных болей и скованности в постменопаузе по сравнению с женщинами в пременопаузе [11]. Так, в китайском исследовании из более 2000 участниц, боль и скованность в суставах наблюдались у 41% женщин в перименопаузе по сравнению с 25% женщин в пременопаузе [12]. В шведском исследовании 2991 женщины в возрасте 35–64 лет, о боли в суставах сообщили 27% молодых женщин (35–39 лет) и 35% женщин в возрасте 60–64 лет, однако данное различие не было статистически значимым [13].

Лечение ОА предусматривает применение препаратов замедленного действия (Symptomatic slow acting drugs for osteoarthritis, SYSADOA) – так называемых хондропротекторов, которые, при сохранении болевого синдрома, могут быть дополнены назначением анальгетиков (парацематол, антиконвульсанты и антидепрессанты), а также нестероидных противовоспалительных препаратов, применение которых ассоциировано с высоким риском развития нежелательных побочных явлений, в первую очередь со стороны желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы. На сегодняшний день большинство перспективных препаратов, которые в будущем смогут улучшить течение ОА, находятся на различных стадиях клинических испытаний, в связи с чем возрастает интерес к уже зарегистрированным лекарственным препаратам, которые используются врачами других специальностей, но могли бы иметь потенциально благоприятный эффект на суставы и течение ОА. Учитывая ассоциацию между наступлением менопаузы и ОА, одним из таких направлений может быть менопаузальная гормональная терапия (МГТ) [14, 15]. Согласно отечественным клиническим рекомендациям по применению МГТ, одним из показаний к использованию данной группы препаратов является «низкое качество жизни, связанное с климактерием, включая артралгии и мышечные боли» [16, 17]. Таким образом, целью данного обзора является анализ литературных данных о влиянии менопаузальной гормональной терапии на течение остеоартрита.

Влияние эстрогенов на хрящевую ткань

Эстрогены регулируют множество физиологических процессов, в том числе клеточный рост, закладку и нормальное функционирование органов репродуктивной системы, головного мозга, иммунной системы, а также поддержание гомеостаза сердечно-сосудистой и костной систем [18]. Биологическое действие эстрогенов осуществляется путем связывания с одним из двух специфических внутриклеточных рецепторов эстрогена (ER) – ERα или ERβ [19]. В соединительной ткани, формирующей суставы, имеет место экспрессия обоих типов ER: они представлены в хондроцитах, субхондральных остеоцитах, синовиоцитах, а также фибробластах связок и миобластах. Однако ERα преобладают в кор...

Паневин Т.С., Юренева С.В., Е.Г. Зоткин Е.Г.