Менопаузальный остеопороз и витамин D

Проведен систематический анализ данных, имеющихся в современной литературе, об участии витамина D в физиологии костного обмена, патогенезе остеопороза, и о возможностях терапии остеопороза активными метаболитами витамина D. Описаны механизмы участия витамина D в процессах костного метаболизма и кальциевого гомеостаза. Представлены эффекты витамина D в отношении соединительной и мышечной ткани. Показана роль его дефицита в патогенезе остеопороза и повышении риска низкотравматичных переломов. Приведены данные клинических исследований, подтверждающие возможность применения активных метаболитов витамина D с целью терапии остеопороза и профилактики низкотравматичных переломов. Применение активных метаболитов витамина D в виде монотерапии или в сочетании с антирезорбтивной терапией остеопороза является эффективной мерой профилактики низкотравматичных переломов и может назначаться при менопаузальном остеопорозе.

Остеопороз – метаболическое заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы, нарушением микроархитектоники костной ткани и, как следствие, переломами при минимальной травме [1, 2]. Остеопороз относится к одной из самых частых болезней стареющей популяции с распространенностью у женщин в постменопаузе от 13–18 до 30% [3]. К остеопоротическим переломам Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) предлагает относить те из них, риск или частота которых связаны с низкой костной массой, а частота вырастает после 50 лет [4]. Лечение остеопоротических переломов требует больших материальных затрат. Последствия заболевания для больных и их родственников тяжелы, и трагедия состоит не только в высокой смертности – при переломе шейки бедра от 12 до 40% пациентов умирают в течение первого года [3], но и в инвалидизации у 25% больных.

Как и многие болезни, остеопороз имеет гендерные отличия. У женщин снижение костной массы и перестройка ее микроструктуры, приводящие к повышению ломкости костей, связаны с костной резорбцией и системным дисбалансом кальция, обусловленными эстрогенным дефицитом сопровождающим менопаузу [5, 6]. В противоположность менопаузальному, сенильный остеопороз становится результатом редукции остеогенеза, к которой присоединяются недостаточное поступление кальция, снижение его абсорбции и дисбаланс кальция, обусловленный гиперпаратиреоидизмом.

Несмотря на принципиальные различия в ключевом изменении костного ремоделирования, менопузальный и сенильный остеопороз имеют очевидное патогенетическое сходство, которое заключается в нарушении кальциевого обмена, связанного с недостаточностью витамина D. Биологически активная форма витамина D играет критически важную роль в гомеостазе кальция, костном метаболизме, репродукции, контроле пролиферации и воспаления, иммунном ответе [7].

Гормон D обеспечивает взаимосвязь между костным метаболизмом и гомеостазом кальция [8]. Клинические исследования и экспериментальные наблюдения продемонстрировали, что признаки рахита и остеомаляции устраняются, когда достаточная абсорбция кальция достигается диетическими [9] или генетическими [10–15] средствами. Это указывает на участие гормона D в костном метаболизме через регуляцию абсорбции кальция в кишечнике и контроле фосфатного гомеостаза. В свою очередь, кальцитриол контролирует коллагеновую матрицу костей, определяющую качество костной ткани [16–19]. Принимая во внимание множественные эффекты кальцитриола на кость и кальциевый гомеостаз, нетрудно предположить, что дефицит витамина D играет существенную роль в развитии остеопороза. Для стареющей популяции характерен отрицательный кальциевый баланс, в основе которого лежат низкое потребление кальция, недостаточное поступление витамина D и снижение уровней VDR в кишечнике, в совокупности приводящие к низкой абсорбции кальция, которую у женщин в постменопаузе усугубляет эстрогенный дефицит. Вследствие отрицательного кальциевого баланса повышается резорбция костей и снижается их минерализация [20]. Поскольку абсорбция кальция напрямую зависит от кальцитриола, преодолеть отрицательный кальциевый баланс с помощью исключительно добавок кальция невозможно.

Остеопороз относят к «молчаливым» заболеваниям, в течение долгого времени не причиняющим никаких неудобств пациентам. Первые симптомы остеопороза появляются только при возникновении переломов. Учитывая скудную и позднюю симптоматику остеопороза, женщинам в постменопаузе и мужчинам старше 50 лет [3] рекомендуется оценивать индивидуальную 10-летнюю вероятность низкотравматичного перелома с использованием алгоритма FRAX (fracture risk assessment tool) [21]. Пациентам, которые по результатам расчета попадают выше верхнего порога вмешательства, устанавливается диагноз «Вероятный остеопороз. М 81.8» и фармакотерапия назначается без дополнительного обследования [2]. Пациенты, у которых вероятность переломов находится между нижним и верхним порогом вмешательства, направляются на остеоденситометрию. В обследовании и расчете риска не нуждаются пациенты, уже перенесшие низкотравматичный перелом – диагноз тяжелого остеопороза в таких случаях выставляется клинически [22, 23].

Фармакотерапия остеопороза направлена на решение нескольких клинических задач, главная из которых состоит в предотвращении переломов костей. Лекарственные средства можно условно разделить на три группы по преобладающему механизму действия: 1) препараты, угнетающие костную резорбцию; 2) препараты, стимулирующие костеобразование; 3) препараты многопланового действия [2, 3].

К антирезорбтивным препаратам I линии относятся селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (СМЭР) – нестероидные агенты, которые взаимодействуют с эстрогеновым рецептором как агонисты или как антагонисты, в зависимости от типа ткани. Применение СМЭР (ралоксифен, базедо...

Кузнецова И.В.