Менструальные кровотечения: диагностика и лечение

Обильные менструальные кровотечения (ОМК) – частая причина обращений за медицинской помощью женщин и подростков. Эта патология увеличивает частоту материнской заболеваемости и смертности у беременных женщин с существующей анемией, связанной с ОМК. Недооценка серьезности этого состояния по-прежнему остается актуальной проблемой среди врачей-клиницистов и пациентов. ОМК значительно ухудшают качество жизни, поэтому целями терапии ОМК являются уменьшение менструальной кровопотери, нормализация параметров метаболизма железа и существенное улучшение качества жизни.

Проблема обильных менструальных кровотечений (ОМК) остается одной из нерешенных в практике врача-гинеколога, частота встречаемости ОМК до конца неизвестна. Анализу информации мешают различия в культурных, социальных и возрастных восприятиях «нормальной» менструации [1, 2]. ОМК считаются наиболее распространенным типом аномальных маточных кровотечений (АМК). Чрезмерная кровопотеря во время менструации оказывает отрицательное влияние на физическое, социальное, эмоциональное (анемия, болевой синдром, чувство усталости, вялости, изменение качества жизни) и/или материальное благополучие женщины и ее семьи. У женщин с ОМК риски госпитализации повышаются в 2,7 раза, вызовов скорой помощи – в 1,4 раза, амбулаторных посещений врача – в 1,3 раза по сравнению с женщинами без подобных жалоб [3].

Если говорить о статистике 2018 г., то 1 млн женщин в год обращаются за медицинской помощью в связи с АМК в Великобритании; по поводу АМК выполнено 17,8 оперативных вмешательств на 10 000 женщин репродуктивного возраста в США. При этом в 2007 г. общие годовые прямые и косвенные затраты на АМК в США превысили $37 млрд. В РФ АМК встречается хотя бы один раз в жизни более чем у половины женщин репродуктивного возраста [4–6]. Пристальное внимание к АМК (в том числе ОМК) в настоящий момент и потому, что, наряду с возрастом старше 60 лет, сахарным диабетом, системной артериальной гипертензией, ожирением, приемом тамоксифена, АМК связаны с раком эндометрия [7].

По данным FIGO (2018), почти 50% женщин с АМК не обращаются за медицинской помощью. Это, во-первых, влияет на частоту выявления патологии, во-вторых, увеличивает частоту материнской заболеваемости и смертности для беременных женщин с существующей анемией, связанной с АМК [8].

В сознании женщины наличие менструации означает фертильность и отсутствие беременности [9]. При проведении эпидемиологических исследований (n=475) был показан низкий уровень осведомленности женской популяции о проблеме ОМК. Было показано, что 41% женщин с кровопотерей более 80 мл оценивали свои менструации необильными или даже скудными, а 14% женщин, теряющих менее 20 мл менструальной крови, считали свои менструации обильными [10]. Недостаточная информированность и непонимание проблемы ограничивают обращение женщин за помощью. В настоящее время нет точных данных о достоверном количестве женщин с ОМК.

Чтобы приспособиться к ОМК, женщины (более 50%) планируют свою жизнедеятельность под менструации: носят специальное белье или одежду, используют несколько средств защиты одновременно, избегают длительного сидения и активных мероприятий в эти дни. В исследовании было показано, что социальная активность (страдают учеба или работа, занятия спортом и домашние дела) и сексуальная жизнь нарушены более чем у 2/3 женщин (n=1627) с ОМК [11]. Сама женщина с АМК или ОМК сообщает о значительном снижении качества жизни, но, с другой стороны, только 18% врачей (при этом нет зависимости от возраста, пола, опыта, места работы врача) при анонимном опросе считают изменение качества жизни важным аспектом при обсуждении проблемы АМК с пациенткой [12], что абсолютно противоречит даже определению АМК (и ОМК) согласно данным Национального института развития здравоохранения Великобритании (NICE).

Определение ОМК, предложенное NICE в 2007 г., по нашему мнению, в наибольшей степени подходит для клинической практики и является альтернативой определению, основанному на физическом измерении кровопотери, что, как показывает практика, является очень субъективным показателем. Согласно NICE, ОМК – это чрезмерная менструальная кровопотеря, которая оказывает влияние на физическое, социальное, эмоциональное и/или материальное благополучие женщины [1]. Данное определение абсолютно полностью было подтверждено в документе NICE в 2018 г. и введено в терминологию нормального и аномального кровотечения FIGO (Международная федерация акушеров и гинекологов) в этом же году [13]. В нашей клинической практике мы окончательно перестали использовать в лексике «меноррагия», «гиперменорея», «гипоменорея», «менометроррагия», «дисфункциональное маточное кровотечение», существуют только АМК, ОМК, обильное и длительное менструальное кровотечение, межменструальное кровотечение [6, 14].

Причинами ОМК могут быть как органическая, так и неорганическая патология. В 2011 г. была впервые принята «Классификационная система FIGO (PALM-COEIN) причин аномальных маточных кровотечений у небеременных женщин репродуктивного возраста» (рис. 1). В ней представлены 9 основных категорий: polyp (полип) (АМК-Р); adenomyosis (аденомиоз) (АМК-А); leiomyoma (лейомиома) (АМК-L); malignancy (малигнизация) (АМК-М) и hyperplasia (гиперплазия); coagulopathy (коагулопатия) (АМК-С); ovulatory dysfunction (овуляторная дисфункция) (АМК-О); endometrial (эндометриальное) (АМК-E); iatrogenic (ятрогенное) (АМК-I) и not yet classified (еще не классифицированное) (АМК-N).

Андреева Е.Н., Шереметьева Е.В.