Менструальные кровотечения: диагностика и лечение

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/aig.2019.5.186-192

31.05.2019
96

1) ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России, Москва, Россия; 2) ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Обильные менструальные кровотечения (ОМК) – частая причина обращений за медицинской помощью женщин и подростков. Эта патология увеличивает частоту материнской заболеваемости и смертности у беременных женщин с существующей анемией, связанной с ОМК. Недооценка серьезности этого состояния по-прежнему остается актуальной проблемой среди врачей-клиницистов и пациентов. ОМК значительно ухудшают качество жизни, поэтому целями терапии ОМК являются уменьшение менструальной кровопотери, нормализация параметров метаболизма железа и существенное улучшение качества жизни.

Проблема обильных менструальных кровотечений (ОМК) остается одной из нерешенных в практике врача-гинеколога, частота встречаемости ОМК до конца неизвестна. Анализу информации мешают различия в культурных, социальных и возрастных восприятиях «нормальной» менструации [1, 2]. ОМК считаются наиболее распространенным типом аномальных маточных кровотечений (АМК). Чрезмерная кровопотеря во время менструации оказывает отрицательное влияние на физическое, социальное, эмоциональное (анемия, болевой синдром, чувство усталости, вялости, изменение качества жизни) и/или материальное благополучие женщины и ее семьи. У женщин с ОМК риски госпитализации повышаются в 2,7 раза, вызовов скорой помощи – в 1,4 раза, амбулаторных посещений врача – в 1,3 раза по сравнению с женщинами без подобных жалоб [3].

Если говорить о статистике 2018 г., то 1 млн женщин в год обращаются за медицинской помощью в связи с АМК в Великобритании; по поводу АМК выполнено 17,8 оперативных вмешательств на 10 000 женщин репродуктивного возраста в США. При этом в 2007 г. общие годовые прямые и косвенные затраты на АМК в США превысили $37 млрд. В РФ АМК встречается хотя бы один раз в жизни более чем у половины женщин репродуктивного возраста [4–6]. Пристальное внимание к АМК (в том числе ОМК) в настоящий момент и потому, что, наряду с возрастом старше 60 лет, сахарным диабетом, системной артериальной гипертензией, ожирением, приемом тамоксифена, АМК связаны с раком эндометрия [7].

По данным FIGO (2018), почти 50% женщин с АМК не обращаются за медицинской помощью. Это, во-первых, влияет на частоту выявления патологии, во-вторых, увеличивает частоту материнской заболеваемости и смертности для беременных женщин с существующей анемией, связанной с АМК [8].

В сознании женщины наличие менструации означает фертильность и отсутствие беременности [9]. При проведении эпидемиологических исследований (n=475) был показан низкий уровень осведомленности женской популяции о проблеме ОМК. Было показано, что 41% женщин с кровопотерей более 80 мл оценивали свои менструации необильными или даже скудными, а 14% женщин, теряющих менее 20 мл менструальной крови, считали свои менструации обильными [10]. Недостаточная информированность и непонимание проблемы ограничивают обращение женщин за помощью. В настоящее время нет точных данных о достоверном количестве женщин с ОМК.

Чтобы приспособиться к ОМК, женщины (более 50%) планируют свою жизнедеятельность под менструации: носят специальное белье или одежду, используют несколько средств защиты одновременно, избегают длительного сидения и активных мероприятий в эти дни. В исследовании было показано, что социальная активность (страдают учеба или работа, занятия спортом и домашние дела) и сексуальная жизнь нарушены более чем у 2/3 женщин (n=1627) с ОМК [11]. Сама женщина с АМК или ОМК сообщает о значительном снижении качества жизни, но, с другой стороны, только 18% врачей (при этом нет зависимости от возраста, пола, опыта, места работы врача) при анонимном опросе считают изменение качества жизни важным аспектом при обсуждении проблемы АМК с пациенткой [12], что абсолютно противоречит даже определению АМК (и ОМК) согласно данным Национального института развития здравоохранения Великобритании (NICE).

Определение ОМК, предложенное NICE в 2007 г., по нашему мнению, в наибольшей степени подходит для клинической практики и является альтернативой определению, основанному на физическом измерении кровопотери, что, как показывает практика, является очень субъективным показателем. Согласно NICE, ОМК – это чрезмерная менструальная кровопотеря, которая оказывает влияние на физическое, социальное, эмоциональное и/или материальное благополучие женщины [1]. Данное определение абсолютно полностью было подтверждено в документе NICE в 2018 г. и введено в терминологию нормального и аномального кровотечения FIGO (Международная федерация акушеров и гинекологов) в этом же году [13]. В нашей клинической практике мы окончательно перестали использовать в лексике «меноррагия», «гиперменорея», «гипоменорея», «менометроррагия», «дисфункциональное маточное кровотечение», существуют только АМК, ОМК, обильное и длительное менструальное кровотечение, межменструальное кровотечение [6, 14].

Причинами ОМК могут быть как органическая, так и неорганическая патология. В 2011 г. была впервые принята «Классификационная система FIGO (PALM-COEIN) причин аномальных маточных кровотечений у небеременных женщин репродуктивного возраста» (рис. 1). В ней представлены 9 основных категорий: polyp (полип) (АМК-Р); adenomyosis (аденомиоз) (АМК-А); leiomyoma (лейомиома) (АМК-L); malignancy (малигнизация) (АМК-М) и hyperplasia (гиперплазия); coagulopathy (коагулопатия) (АМК-С); ovulatory dysfunction (овуляторная дисфункция) (АМК-О); endometrial (эндометриальное) (АМК-E); iatrogenic (ятрогенное) (АМК-I) и not yet classified (еще не классифицированное) (АМК-N).

Список литературы

  1. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. Heavy menstrual bleeding clinical guideline 44. London: RCOG Press for NICE; 2007.
  2. Bitzer J., Serrani M., Lahav A. Women’s attitudes towards heavy menstrual bleeding, and their impact on quality of life. Open Access J. Contraception. 2013; 4: 21-8.
  3. Palep-Singh M., Prentice A. Epidemiology of abnormal uterine bleeding. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2007; 21(6): 887-90.
  4. Narice B.F., Delaney B., Dickson J.M. Endometrial sampling in low-risk patients with abnormal uterine bleeding: a systematic review and meta-synthesis. BMC Fam. Pract. 2018; 19(1): 135.
  5. Sriprasert I., Pakrashi T., Kimble T., Archer D.F. Heavy menstrual bleeding diagnosis and medical management. Contracept. Reprod. Med. 2017; 2: 20.
  6. Чернуха Г.Е., Ильина Л.М., Иванов И.А. Аномальные маточные кровотечения: ставим диагноз и выбираем лечение. Гинекология. 2018; 20(4): 4-8.
  7. Sasaki L.M.P., Andrade K.R.C., Figueiredo A.C.M.G., Wanderley M.D.S., Pereira M.G. Factors associated with malignancy in Hysteroscopically Resected Endometrial Polyps: A Systematic Review and meta-analysis. J. Minim. Invasive Gynecol. 2018; 25(5): 777-85.
  8. Munro M.G., Critchley H.O.D., Fraser I.S.; FIGO Menstrual Disorders Committee. The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions. Int. J. Gynaecol. Obstet. 2018; 143(3):393-408.
  9. Edelman A., Lew R., Cwiak C., Nichols M., Jensen J. Acceptability of contraceptive-induced amenorrhea in a racially diverse group of US women. Contraception. 2007; 75: 450-3.
  10. Андреева Е.Н. Обильные менструальные кровотечения: современный подход к проблеме и пути ее решения. Проблемы репродукции. 2015; 21(6): 39-47.
  11. Fraser I.S., Langham S., Uhl-Hochgraeber K. Health-related quality of life and economic burden of abnormal uterine bleeding. Expert Rev. Obstet. Gynecol. 2009; 4(2): 179-89.
  12. Lam C., Anderson B., Lopes V., Schulkin J., Matteson K. Assessing abnormal uterine bleeding: are physicians taking a meaningful clinical history? J. Womens Health (Larchmt). 2017; 26 (7): 762-7.
  13. Heavy menstrual bleeding Guideline Development Group membership and acknowledgements. NICE: 2018.
  14. American College of Obstetricians and Gynecologists. Management of acute abnormal uterine bleeding in non-pregnant women. Committee Opinion №557. Obstet. Gynecol. 2013; 121(4): 891-6.
  15. Чернуха Г.Е., Немова Ю.И. Диагностика и медикаментозная терапия маточных кровотечений с позиций международных рекомендаций. Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2013; 2: 12-7.
  16. Shabaan M.M., Zakherah M.S., El-Nashar S.A., Sayed G.H. Levonorgestrel-releasing intrauterine system compared to low dose combined oral contraceptive pills for idiopathic menorrhagia: A randomized clinical trial. Contraception. 2011; 83: 48-54.
  17. Sayed G.H., Zakherah M.S., El-Nashar S.A., Shaaban M.M. A randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a low-dose combined oral contraceptive for fi broid-related menorrhagia. Int. J. Gynaecol. Obstet. 2011; 112: 126-30.
  18. Lukes A.S., Moore K.A., Muse K.N., Gersten J.K., Hecht B.R., Edlund M.et al. Tranexamic acid treatment for heavy menstrual bleeding: A randomized controlled trial. Obstet. Gynecol. 2010; 116(4): 865-75.
  19. Fraser I.S., Jensen J.T. Effective treatment of heavy and/or prolonged menstrual bleeding with an oral contraceptive containing estradiol valerate and dienogest: a randomized, double-blind Phase III trial. Hum. Reprod. 2011; 26(10):2698-708.
  20. Jensen J.T., Parke S., Mellinger U. Effective treatment of heavy menstrual bleeding with estradiol valerate and dienogest: a randomized controlled trial. Obstet. Gynecol. 2011; 117 (4): 777-87.
  21. Актуальная инструкция по медицинскому применению препарата Клайра® № ЛП-000010 от 06.02.2019.
  22. Yu Q., Zhou Y., Suturina L., Jaisamrarn U., Lu D., Parke S. Efficacy and safety of estradiol valerate/dienogest for the management of heavy menstrual bleeding: a multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled, phase III clinical trial. J. Womens Health (Larchmt). 2018; 27(10): 1225-32.
  23. Briggs P., Serrani M., Vogtländer K., Parke S. Continuation rates, bleeding profile acceptability, and satisfaction of women using an oral contraceptive pill containing estradiol valerate and dienogest versus a progestogen-only pill after switching from an ethinylestradiol-containing pill in a real-life setting: results of the CONTENT study. Int. J. Womens Health. 2016;8: 477-87.
  24. Всемирная Организация Здравоохранения. Медицинские критерии приемлемости использования методов контрацепции. 5-е изд. 2015.
  25. Nelson A., Parke S., Mellinger U., Zampaglione E., Schmidt A. Efficacy and safety of a combined oral contraceptive containing estradiol valerate/dienogest: results from a clinical study conducted in North America. J. Womens Health (Larchmt). 2014; 23(3): 204-10.
  26. Dinger J., Do Minh T., Heinemann K. Impact of estrogen type on cardiovascular safety of combined oral contraceptives. Contraception. 2016; 94(4):328-39.

Поступила 12.04.2019

Принята в печать 19.04.2019

Об авторах / Для корреспонденции

Андреева Елена Николаевна, д.м.н., профессор, заместитель директора Центра – Директор Института репродуктивной медицины ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России. Адрес: 117036, Россия, Москва, ул. Дмитрия Ульянова, д. 11. Телефон: 8 (916) 127-02-68.
Email: endogin@mail.ru; профессор кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет
им. А.И. Евдокимова» Минздрава России.
Адрес: 127473, Россия, Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. https://orcid.org/0000-0001-8425-0020, eLibrary SPIN: 1239-2937
Шереметьева Екатерина Викторовна, к.м.н., врач-эндокринолог, врач акушер-гинеколог отделения консультативно-диагностического центра
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России.
117036, Россия, Москва, ул. Дмитрия Ульянова, д. 11. Телефон: 8 (963) 998-40-22. Email: s1981k@yandex.ru. https://orcid.org/0000-0001-7177-0254,
eLibrary SPIN: 9413-5136

Для цитирования: Андреева Е.Н., Шереметьева Е.В. Менструальные кровотечения: диагностика и лечение. Акушерство и гинекология. 2019; 5: 186-92.
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2019.5.186-192

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь