Мерцательная аритмия: новые возможности антикоагулянтной терапии у больных, подвергаемых кардиоверсии

Кардиоверсия у больных с фибрилляцией предсердий (ФП) была впервые задумана и реализована в конце 50-х и начале 60-х годов прошлого века [1—3]. Практически с того времени известно, что восстановление синусового ритма у больных с устойчивой формой ФП и трепетания предсердий сопряжено с риском артериальных тромбоэмболий [4—6]. Наиболее частым и опасным является эмболический ишемический инсульт, угрожающий жизни больных и ведущий к их тяжелой инвалидности. В основе подобных тромбоэмболий — восстановление сократимости левого предсердия, содержащего в своем просвете, чаще всего в просвете ушка, тромботические массы. Последние образуются в условиях стаза крови за время отсутствия полноценных сокращений предсердий, неизбежного в случае фибрилляции/трепетания этих камер сердца. Иногда подобные тромбы образуются в правом предсердии, создавая угрозу тромбоэмболии в бассейн легочной артерии. Принято считать, что минимальный период, за которое при этих нарушениях ритма образуются внутрипредсердные тромбы, составляет 48 ч. Вполне очевидно, что эта временнaя граница очень условна. У многих больных подобные тромбы не образуются при многолетнем существовании постоянной ФП. У некоторых больных внутрипредсердные тромбы выявляются через несколько часов после развития аритмии. Риск артериальной тромбоэмболии достаточно высок и у больных с постоянной формой ФП, когда эмболия происходит без участия восстановившихся предсердных сокращений.

Значительный риск фрагментации и миграции предсердных тромбов у больных с фибрилляцией/трепетанием предсердий, особенно высокий при восстановлении сократимости предсердий, дал основания для разработки мер по снижению риска артериальных эмболий у этих больных. В случаях с постоянной формой аритмии и у больных с частыми приступами ФП речь идет о длительном, фактически пожизненном, приеме антитромботических средств. В случаях, когда восстановление ритма является следствием активных действий, призванных улучшить самочувствие и качество жизни больного, для снижения риска тромбоэмболий обязательной считается антикоагулянтная терапия определенной продолжительности. В отсутствие или при неадекватной антикоагуляции частота тромбоэмболических осложнений кардиоверсии колеблется от 5 до 7% [7, 8], а правильное использование средств, замедляющих свертывание крови, способно уменьшить риск развития серьезных осложнений до 0,7—0,8% [][9].

Что принято считать правильной антикоагуляцией в связи с кардиоверсией у больных с мерцательной аритмией (МА)?

Использование временно`й границы 48 ч от начала приступа аритмии общепризнано в основном при принятии решения о длительной антикоагулянтной терапии у больных, подвергаемых восстановлению ритма. Считается, что восстановление ритма у больных с продолжительностью аритмии менее 48 ч может быть эмболически безопасным на фоне гепаринотерапии, начатой с момента выявления фибрилляции/трепетания предсердий. У больных с предполагаемой продолжительностью аритмии более 2 сут ситуация оказывается более сложной. В этих случаях в отсутствие возможности исключить внутрипредсердные тромбы с помощью чреспищеводной эхокрадиографии (ЧП-ЭхоКГ) исходят из того, что они уже образовались и требуются меры, направленные на снижение риска тромбоэмболии.

Принято считать, что угроза фрагментации и миграции тромба особенно высока у больных со «свежими», недавно образовавшимися тромбами. Именно эта концепция лежит в основе антикоагулянтной профилактики тромбоэмболических осложнений у больных с внутрисердечными тромбозами в целом, и у больных МА, подвергаемых восстановлению ритма, в частности. Несмотря на то, что в условиях блокады тромбообразования с помощью антикоагулянта существует теоретическая и многократно подтвержденная клинически вероятность растворения тромба усилиями эндогенного фибринолиза, не ожидается, что к моменту восстановления ритма использование антикоагулянтов приведет к исчезновению внутрипредсердного тромбоза у всех и даже у абсолютного большинства больных. В качестве основной задачи антикоагуляции в этой ситуации предполагается предотвращение образования «свежих» тромбов, наиболее склонных к фрагментации и миграции. Достаточным для организации имеющихся тромбов условно принято считать 3—-четырехнедельный период. Следовательно, если в это период проводится адекватная антикоагулянтная терапия, выполнение электрической или медикаментозной кардиоверсии в конце этого периода достаточно безопасно в отношении тромбоэмболических осложнений. Из-за того, что полноценное сокращение предсердий и их ушек у больных с удачно восстановленным синусовым ритмом часто задерживается, риск образования новых тромбов в этих отделах сердца существует еще несколько недель после устранения аритмии. Этим определяется необходимость продолжения антикоагулянтной терапии. Минимальной требуемой продолжительностью антикоагулянтной терапии после восстановления ритма принято считать 4 нед. Таким образом, у больных с ФП и трепетанием предсердий длительностью более 48 ч восст...

Аверков О.В.