Местная эмпирическая терапия острого наружного отита

30.03.2017
Просмотров: 558

Кафедра оториноларингологии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва

Проведен сравнительный анализ клинической эффективности препаратов, используемых для местной терапии пациентов с острым наружным отитом. Результаты проведенного клинического, а также динамического микробиологического исследований подтвердили высокую эффективность, безопасность и хорошую переносимость комбинированного препарата Кандибиотик при лечении пациентов с наружным отитом.

Воспалительные заe508болевания нee46арb236ужного ухаa672 (ушнойd32e раковины и нee46арb236ужного слухff59ового прохc656ода) явлc57fяются одной из70b7 актуальных проблем соcd3eвременной о2b85ториноларингологии. Заболеваемость нee46асе0fcdления нee46аружным о2b85титом доfb01стаa036точe142но высока и сост4104авляет о2b85т 17 доfb01 23% общей о2b85ти3527атрической патологии [1–6]. В поe549следние год60c9ы оeea3тмечается тенденция к увеabe2личению чаab78сто2b85ты о2b85ти26d1тов, обусfac7ловленному нf26cеблагопри0b27ятными экологическими факт2cfcорами, нf26cерационee46альным при0b27менf26cением ан1fbcтибио2b85тиков, практикой самолечения, а так23a1же длительным и3ff7споe549льзованием нee46аушников, поe549сещb2c1ением плаваf0f9тельных бассейнов, аквапарков, в5067оздействием нf26cеблагопри0b27ятных профессионee46альных фd1eaакторов [7–10].

Развитию в1886оспалительного прbe5cоцесса в нee46аруж3a25ном ухе предшествуют траc768вматические поe549вреждения кожного поe5490f24крова при0b27 расчесах, м9c87анипуляциях ушными палочками, инстрd05eументами, поe549падание воды в уши, длительное преba87бывание во влажной средеbd54, нf26cедоfb01стаa036точe142ность образования и из70b7менf26cение состава ушнойd32e серы, из70b7менf26cения ко2d9cжи нee46а фонf26cе390d н319eарушения обменee46а вещb2c1еств, сeb90ахарного диабета, экзематозных дерматитов.

В поe549следние год60c9ы увеличилось число п4d99ациентов, страдающих бакт86edериальной и грибковой инфекцией нee46арb236ужного ухаa672 нee46а фонf26cе390d сопутствующей эндоfb01кринной и соматической патологии, и05c6меющих аллергические заe508болевания и вторичные иммунодефицитные с50ffостояния, чтоba45 споe549собствует фор8fccмированию поe549ражений, вызываемых у622aсловно-патогенными штаммами микроорганиз70b7мов [11–12].

По данн21d0ым А.Ю57e2. Овчинникова и соа5b01вт.; B.T. Пальчунee46а и соа5b01вт.; M. Yari348dktas и соавт. [8, 13, 14], в качестве возбудителя нee46арb236ужного и среднf26cего о2b85ти26d1тов все чаще стf8b3али выступать нf26cе толь9977ко монокультуры, но и бактериально-бактериальные и бакт84c8ериально-грибковые ассede1оциации, чтоba45 услож93a2няет диагностику, лечение да228aнной патологии и предd2d3поe549лагает нee46азнee46ачение пр81dbепаратов, облад754aающих как а3596нтибакт86edериальной, так23a1 и антимико2b85тической активностью.

Рост заe508болеваемости ра9684зными формами о2b85тита нf26cеc47aредко с рецидивирующим теb89eчением, резистентность к те3fdaрапии, развитие осложнf26cений опред4a81еляют актуальность проблемы и диктуют нf26cеобходимость болf554ее детального из70b7учения и совершенствования методоfb01в лечения.

Исследоfb01вания, проведенные А.Ю57e2. Овчинниковым, В.М. Свc839истушкиным [4, 15], поe549к51bbазывают, чтоba45 важнf26cейшим фактfa56ором в лечении боль8362ных воспалительными заe508болеваниями нee46арb236ужного ухаa672 является мeb27естнee46ая антимикробнee46ая теa36bрапия, ко2b85то2a93рая обеспечивает вe2a7ысокую конd9cbцентрацию лекарственного вещb2c1ества в очаге воспаления, миним9d90альный риск селекции ре11e9зистентных микроорганиз70b7мов и си15dcстемных поe549бочных эффектов.

Важнf26cейшим вопросом является оп5295ределение целесообразности при0b27менf26cения сист2de3емной а3596нтибакт86edериальной те1b3aрапии. Широa4c3кое, но ч76feасто нf26cеоб7a6cоснованное при0b27менf26cение антибактериальных пр81dbепаратов, особенно системного д0bf0ействия, служит главной прaa16ичиной развития резистентности микроорганиз70b7мов [15, 16]. В.7c22Я. Кунf26cельская [17, 18] о2b85тмечает знee46ачительное (доfb01 60%) увеличение чаab78сто2b85ты слуfbabчаев нf26cечувствительности возбуe98fдителей к аff65нтибио2b85тикам пе9c94нициллинового, тетрациклинового рядоfb01в, произ70b7водным цефалоспоe549ринов, макролидам и другим про2b85тивомикробным препаратам.

Показаe508нием к нc97eазнee46ачению си15dcстемных аff65нтибио2b85тиков явлc57fяются нee46аличие симптомов ин13f3токсикации, выраженнee46ая боль в области ухаa672, знee46ачи5058тельнee46ая распрост9d97ранf26cенность в1886оспалительного проце45cfсса, нee46аличие в анee46амн2ba8езе сопутствующих з8265аболеваний, о459aсложняющих течение нee46арb236ужного дad1dиффузного о2b85тита [19].

Системную аff65нтибио2b85тико2b85терапию при0b27 ост75efром нee46аруж3a25ном о2b85тит85b5е нee46аз41d0нee46ачают пациентам с сахар97fbным диабетом, иммунодефицитными сост17e5ояниями и сопутствующими заe508бо95c9леваниями, осложняющими течение о2b85тиc5d1та, поe549стлучевыми нee46аружными о2b85тит5ed2ами, а так23a1же при0b27 распрост9d97ранf26cении в1886оспалительного прbe5cоцесса заe508 пределы нee46арb236ужного ухаa672. При нf26cекроddddтическом («злокачественном») нee46аруж3a25ном о2b85тит85b5е в большинстве слуfbabчаев выявляется Pseudomonas aerug9924inosa и проводится длиad7eтельный курс сист2de3емной а3596нтибакт86edериальной те1b3aрапии препаратами, оd99cбладающими антисинf26cегнойной и анee7cтистафилококковой активностью [20].

В о2b85тсутствие перечисленных клc36cинических проявле1280ний целесообразно огран7365ичиться при0b27менf26cением местных пр81dbепаратов, облад754aающих анти9b2fбактериальным, про2b85ти0b42вогрибковым и про2b85тивовоспалительным деd644йствиями.

Предпоe549чтение в выe045боре местной те1b3aрапии о2b85тдае4d53тся препаратам с ширb313оким спектром действия в о2b85тношении нee46аиболf554ее ч76feасто определяемых вероятных возбуe98fдителей ЛОР-инфекций.

И выб1eb4ор те1b3aрапии доfb01лжен осу8263ществляться с учетом оптимea6eального соо2b85тношения эффективности и безопасности лекарственных средс3c2fтв, а так23a1же при0b27верженности пациеc058нтов при0b27менf26cению данн23e8ых препаратов [21, 22].

По-прежнf26cему актуальным о38bfстается поe549иск лекарственных срcc6aедств для местного воз068aдействия нee46а патологический о54a6чаг, ко2b85торые, обладая ширb313оким спектром а3596нтибакт86edериальной активe530ности в о2b85тношении ос1cb3новных возбуe98fдителей инфекционно-воспалительных з8265аболеваний нee46арb236ужного ухаa672, о2b85тли00a2чались бы высокой теc911рапевтической эффективностью, хорошей п940fереносимостью, о2b85тсутствием токсического, в т.ч. о2b85то2b85токсического и местно-раздражающего, д0bf0ействия, а так23a1же нf26cевысокой ценой.

В этом асп6d3bекте определенный интерес у практических врачей вызыв17b0ает комбинированный препарат К6a2eандибио2b85тик, содержащий лидоfb01каин, бек1d87лометазон, кло2b85тримазол, нf26cео2b85то2b85токсичный аff65нтибио2b85тик хлорамфеникол и облаd28cдающий одновременно местным о1d20безболивающим про2b85тивовоспалительным про2b85тивоо2b85течным анти9b2fбактериальным и антимико2b85тическим деd644йствиями. Выпускается в удоfb01бных для при0b27менf26cения флако23deнee46ах из70b7 темного с44b3текла поe549 5 мл398f в комплекте с пробкой-пипеткой. По данн21d0ым ряда исследоfb01ваний [23244e–27], Кандибио2b85тик характериз70b7уется ширb313оким спектром а3596нтибакт86edериальной и антимико2b85тической активe530ности в о2b85тношении ос1cb3новных возбуe98fдителей з8265аболеваний нee46арb236ужного ухаa672.

Целью нee46астоящего исследоfb01вания стала оценка клини138cческой эффективности и пеb6c7реносимости препарата Кандибио2b85тик при0b27 лечении пациеc058нтов с острым нee46аружным о2b85титом.

Материал и методы

В исследоfb01вание, с8142огласно установленным критериям пр344dо2b85токола, включены 40 пациеc058нтов (23 женщины и 17 мужчин) в возрасте 18–75 лет5ec9 с установленным диаdc32гнозом острого нee46арb236ужного о2b85тита.

Пациенты бa482ыли р3f47аспределены с учетом при0b27нципа рандоfb01миз70b7ации в двеea05 г041eруппы: основную (n=20) и контрольную (n=20). Пациенты основной г041eруппы при0b27 местной те1b3aрапии поe549лучали препарат К6a2eандибио2b85тик, контрольной г041eруппыраств7e72ор рифампицинee46а поe549 5 капель в больное ухо01af 3 разаe508 в су857fтки в течение 5–7df32 днf26cей.

Группы нf26cе имели доfb01стоверных рbf97азличий поe549 демографическим поe549казаe508телям, клиническим характеристикам и сопутствующей патологии, чтоba45 поe549зволило болf554ее точe142но провести сравнf26cение и оценить эффективность и безопасность препаратов.

Оценка клини138cческой эффективности пров874eодилась нee46а 1-е, 3, 5, 12-е су857fтки поe549 4-балльной шкалcd71е, поe549 динee46амике сe4a5тепени выраженности клc36cинических сиed73мптомов, о2b85т7a1fоскопической картf840ины, нf6b8аличию или о2b85тсутствию поe549бочных эффектов. Оценка приз70b7нee46ака в балл7e1dах: 0 – о2b85тсутствует; 1 – слабо вырcf8aажен; 2 – у83b5меренно вырcf8aажен; 3 – сильно выражен. Реги34f2страция результатов обследоfb01вания и лечения пров874eодилась в специально разрабо2b85танной ин0a41дивидуальной карте.

Эффективность провda0fодимой те1b3aрапии оценивалась нee46а основании динee46амики клc36cинических проявле1280ний заe508болевания поe549 данн21d0ым объективного и субъективного обследоfb01вания пациеc058нтов.

Результаты исследоfb01вания

Пациенты исследуемых групп доfb01 нee46ачала лечения в первый день3ce7 ос9299мо2b85тра предъявляли жалобы нee46а боль, зуд в ухb07bе, локальную гол7906овную боль нee46а сторонf26cе больного ухаa672, в05eeыделения из70b7 ухаa672, сниf6a7жение слухаa672.

Особенностями о2b85т7a1fоскопической и клини138cческой картf840ины бa482ыли разной сe4a5тепени выраженности гиперемия, и65b9нфильтрация ко2d9cжи нee46арb236ужного слухff59ового прохода, барабанной перепоe549нки, концентрическое сужение нee46арb236ужного слухff59ового прохода, умереннee46ая гиперемия барабанной перепоe549нки, нee46аличие о2b85тделяемого в нee46аруж3a25ном слухо01afвом про8400ходе, болезнf26cенность в ухb07bе, усиливающаяся при0b27 паль6388пации козелка.

Интенсивность бо089aлевого синдрома, количество и характер в441fыделений из70b7 ухаa672, сниf6a7жение слухаa672, зуд в ухb07bе, выраженность воспалительных явле1280ний при0b27 о2b85тоскопии сd300оо2b85тветствовали легкой или у83b5меренной сe4a5тепени выраженности прbe5cоцесса (ри5bcaс. 1, 2, 3).

При пc47dервичном микробиологическом исследоfb01вании поe549лучены следующие реc8e7зультаты: рост9d97 бакт86edериальной фл81a7оры выяв2610лен у 24 (6034da%) п4d99ациентов, из70b7 н3a7dих у 2 (5%)fdd8 – бактериально-бактериальные ассede1оциации (Escherichia coli – Staphylococcus epidefbd7rmidis; Strff67eptococcus viridans – Strff67eptococcus species); 3 (7,c32e5%)бакт84c8ериально-грибковые ассede1оциации (Cd5d6andida albicans – Klebsiella spp. – S. viridans, S. species – Cd5d6andida spp., S. epidefbd7rmidisCd5d6andida spp.)84a4; рост9d97 грибковой инфе5419кции – у 6 (15%) п4d99ациентов, у 10 (25%) – рост9d97а бакт86edериальной фл81a7оры нf26cе обнee46аружено (ри5bcaс. 4). Из п936cредставителей бактериальных патогенов бa482ыли высеяны Staphylococcus aure72feus, S. еpidermidis, S. viridans, P. aerug9924inosa, E. cadedoli, из70b7 п936cредставителей грибковой фл81a7оры поe549лучен рост9d97 Cd5d6andida. При выяв2610лении рост9d97а P. aerug9924inosa (n=3) проведенee46а сменee46а ант34c6имикробного препарата нee46а раств7e72ор ципрофлоксацинee46а.

При поe549вторном микробиологическом исследоfb01вании пациеc058нтов основной г041eруппы о2b85тр9e33ицательный результат (микробиологическое из70b7лечение) поe549лучен о2b85т 18 (90%), персистирование бакт86edериальной фл81a7орыо2b85т 2 (10%) пациеc058нтов (S. viridans, S. aureus).

У пациеc058нтов контрольной г041eруппы поe549вторный рост9d97 инфе5419кции о2b85тсутствовал у 16 (80%)1e15; персистирование бакт86edериальной и грибковой фл81a7оры – у 4 (2193b0%) пациеc058нтов (E. cadedoli, Klebsiella spp., C. albicans – 2). У пациеc058нтов с рост9d97ом грибковой фл81a7оры проведенee46а антимико2b85тическая теa36bрапия (флуконee46азол 50 мг/сут).

Положительные реc8e7зультаты и хорошая переносимость о2b85тмечены у всех п4d99ациентов, при0b27менявших Кандибио2b85тик. В течение 10 ми78b3нут поe549сле первого з2f93акапывания препарата в ухо01af о2b85тмечено сниf6a7жение и5dbdнтенсивности ушнойd32e боли болf554ее чем нee46апоe549ловину; обезb852боливающий эффект, возникавший поe549сле з2f93акапывания капель, сохра5eceнялся доfb01 4 часов712d. На 2–3-й день3ce7 нee46аблюдалось ослабление ушнойd32e боли, уменьшение в441fыделений из70b7 ухаa672, улe3b2учшение слухаa672, уменьшение гиперe04eемии, инфильтрации нee46арb236ужного слухff59ового прохода, расширение просвd7e5ета нee46арb236ужного слухff59ового прохода.

На 5-й день3ce7 исследоfb01вания о2b85тсутствовали субъе3cb9ктивные с9137имптомы (боль и зуд в ухb07bе, в05eeыделения из70b7 ухаa672, нормализ70b7ация о2b85т7a1fоскопической картf840ины и слухаa672) у 15 (75%) пациеc058нтов основной г041eруппы и у 11 (c66955%) контрольной. Сохранf26cение выш8b59еуказаe508нных симптомов у о30c7стальных пациеc058нтов требовало продоfb01лжения курса те1b3aрапии доfb01 7 днf26cей.

Динee46амика из70b7менf26cений, выраженности клини138cческой симптоматики в балл7e1dах о2b85траженee46а нee46а рис.c07c 1, 2, 3. Полный регресс субfb26ъективных симптомов поe549 данн21d0ым шкалы симптомов в днf26cевниках самонee46аблюдения пациеc058нтов о2b85тмечен нee46а 8–9-d2deй день3ce7 лечения.

Ни в одном из70b7 слуfbabчаев каких-либо поe549бочных эффектов, аллергических и других нf26cежелательных ре251cакций, из70b7менf26cений лабораторных поe549казаe508телей, связаe508нных с при0b27менf26cением исследуемого препe2deарата, нf26cе заe508фиксировано.

Выводы

Основное преимущество Кандибио2b85тика пер4958ед другими лекарственными срcc6aедствами заe508ключается в сочет5e1eании антибактериального, про2b85тивогрибкового и анee46альгезирующего действий заe508 счет синf26cергичности сf2f6оставных компоe549нf26cентов данного препe2deарата, чтоba45 особенно важн8faaо в нee46ачальной стадиb623и воспалительных з8265аболеваний нee46арb236ужного ухаa672, когда с9137имптомы нee46аиболf554ее выражены и при0b27 этом ещb2c1е нf26cе поe549лучены реc8e7зультаты микробиологического исследоfb01вания.

Полученные данные поe549дтвердили вe2a7ысокую эффективность препарата Кандибио2b85тик при0b27 местной те1b3aрапии нee46аружных о2b85ти26d1тов. Препа4aefрат о2b85тличается безопасностью и хорошей п940fереносимостью, мен0d68ьшей продоfb01лжительностью лечения.

Целесообразно испоe549льзование препарата Кандибио2b85тик для проведения эмпир0b98ической те1b3aрапии воспалительных заe508болеваниях нee46арb236ужного ухаa672 в амбулаторно-поe549ликлини138cческой практике.

Список литературы

1. Овчинников Ю.М., Апостолиди К.Г. Наружные отиты. Вестн. оториноларингологии. 1997;2:47–50.

2. Туровский А.Б., Крюков А.И. Острое воспаление наружного и среднего уха. Consilium Medicum. 2000;8:323–25.

3. Свистушкин В.М., Овчинников А.Ю., Никифорова Г.Н. Местная терапия при воспалительных заболеваниях наружного и среднего уха. Современный взгляд на проблему. Рос. оториноларингология. 2005;3:93–6.

4. Овчинников А.Ю. Свистушкин В.М. Воспалительные заболевания наружного и среднего уха. Принципы медикаментозной терапии. Доктор.ру 2007;2:28–31.

5. Кунельская В.Я., Шадрин Г.Б., Pассказова Т.В., Калинина И.Б. Средний отит. Роль бактериальной и грибковой инфекции. Мед. совет. 2013;7:11–7.

6. Никитин К.А., Арустамян И.Г., Болознева Е.В. Местное этиотропное лечение при остром наружном и среднем отитах. Мед. совет. 2013;7:22–5.

7. Поливода A.M. Воспалительные заболевания наружного слухового прохода и послеоперационной полости среднего уха (клиника, морфология, лечение). Дисс. канд. мед. наук. М., 2006.

8. Овчинников А.Ю., Хон Е.М., Дженжера Г.Е. Местная антибактериальная терапия при воспалительных заболеваниях наружного и среднего уха. Вестн. оториноларингологи. 2012;3:92–4.

9. Никитин К.А. К вопросу о гигиене наружного слухового прохода. Мед. совет в поликлинике. 2013;3:33–9.

10. Rangel-Frausto S. National Epidemiology of Mycoses Survey. Clin. Inf. Diseases. 2000;48:253–58.

11. Schlossberg D. Current therapy of infections disease. Mosby Year Book Inc. St. Bonis, USA. 1999.

12. Daneshrad D., Kim J.C., Amedee R.G. Acute otitis externa. J. La State Med. Soc. 2002;154:226–8.

13. Пальчун B.T., Полякова T.C., Поливода A.M. и др. Сравнительный анализ лечения наружных отитов. Вестн. оториноларингологии. 2006;5:119–20.

14. Yariktas M., Doner F., Dogru H., Demirci M. Asymptomatic food hypersensitivity prevalence in patients with eczematous external otitis. Am. J. Otolaryngol. 2004;25:1–4.

15. Свистушкин В.М., Овчинников А.Ю.. Никифорова Г.Н. Местная терапия при воспалительных заболеваниях наружного и среднего уха. Современный взгляд на проблему. Рос. оториноларингология. 2005;3:93–6.

16. Свистушкин В.М., Никифорова Г.Н., Дедова М.Г. Возможности местной терапии инфекционно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов. РМЖ. 2015;6:346.

17. Кунельская В.Я. Новые подходы к терапии грибкового отита. Вестн. оториноларингологии. 2004;2:46–8.

18. Кунельская В.Я., Шадрин Г.Б., Pассказова Т.В., Калинина И.Б. Средний отит. Роль бактериальной и грибковой инфекции. Мед. совет. 2013;7:11–7.

19. Пальчун В.Т., Огородников Д.С. Опыт наблюдения и лечения больных диффузным наружным отитом. Вестн. оториноларингологии. 2012;2:53–6.

20. Rosenfeld R.M., Brown L., Cannon C.R, Dolor R.J., Ganiats T.G., Hannley M., et al. Clinical practice guideline: Acute otitis externa. Otolaryngology – Head and Neck Surgery. 2006;134:4–23.

21. Jackman A., Ward R., April М., Bent J. Topical antibiotic induced otomycosis. Int. J. Ped. Otorhinolaryngol. 2005;69(6):857–60.

22. Овчинников А.Ю. Эффективное и безопасное лечение острых воспалительных заболеваний уха. Мед. вестник 2007;33:24.

23. Овчинников А.Ю. Опыт использования препарата кандибиотик в оториноларингологической практике. Рос. оториноларингология. 2004;4:101–3.

24. Заварзин Б.А., Аникин И.А. Кандибиотик в лечении острых средних и наружных отитов. Рос. оториноларингология. 2011;2 (51):146–49.

25. Шадрин Г.Б. Современный лечебно-диагностический алгоритм при отомикозе. РМЖ. 2011;21:3–6.

26. Рязанцев С.В., Аникин И.А., Комаров М.В. Местная терапия наружного диффузного отита. Рос. оториноларингология. 2012;2 (57):184–87.

27. Оковитый С.В., Ивкин Д.Ю., Малыгин С.В. Медикаментозная терапия наружного и среднего отита. Вестн. оториноларингологии. 2012;1:52–6.

Об авторах / Для корреспонденции

Автор для связи: А.Ю. Овчинников – д.м.н., проф., зав. кафедрой оториноларингологии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва; e-mail: lorent1@mail.ru

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь