Местная терапия вагинитов в постменопаузе

Проблема атрофического вагинита (АВ) в постменопаузе широко распространена, рассматривается как естественный процесс старения и в настоящее время не решена. Для обеспечения пролиферации многослойного плоского эпителия с целью формирования резистентности влагалища к инфекции в постменопаузе проводят местную терапию эстрогенами. Перед восстановлением функций влагалища при помощи препаратов с эстрогенами целесообразна предварительная санация. Появление на рынке комбинированных препаратов с антимикробным и фунгицидным действиями требует разработки схем эффективного их применения. Цель исследования: оценить клиническую эффективность комплексной терапии АВ у женщин в постменопаузе, включающей применение вагинального крема, содержащего бутоконазол 2%, клиндамицин 2%, для вагинального использования с последующим применением суппозиториев с эстриолом. Методы. Основную группу (I) составили 54 женщины, которые применяли интравагинально при помощи аппликатора крем бутоконазол+клиндамицин по 5 г ежедневно в течение 6 дней и далее –
вагинальные суппозитории с эстриолом, содержащие 0,5 мг эстриола, по одной свече 1 раз в сутки на ночь в течение 15 дней. Группу сравнения (II) составили 20 женщин, получавших только суппозитории с эстриолом. Оценку эффективности лечения проводили через 2 недели и 1 месяц после лечения по результатам клинико-лабораторного обследования, включая исследования мазков вагинального секрета с шейки матки, постановку полимеразной цепной реакции в режиме реального времени (тест Фемофлор). Результаты. Через 2 недели после курсового приема препаратов была отмечена более выраженная эффективность комбинированной схемы лечения АВ: кислотность влагалищного содержимого восстановилась до среднестатистической нормы (рН 4,5), во влагалищном секрете более чем в 10 раз уменьшилось число лейкоцитов, количество мелкой палочки увеличилось в 2,3 раза, представительство кокко-бациллярной флоры уменьшилось в 9 раз. Через месяц после окончания комбинированного лечения пациентки были клинически здоровы. После монотерапии у 8 (40%) пациенток сохранялось чувство жжения во влагалище, у всех пациенток сохранялась низкая кислотность вагинального содержимого (в пределах рН 6,1), малое число лактобактерий (в пределах 35,0±3,7%), представительство микрофлоры оставалось на высоком уровне за счет кокко-бациллярной флоры (до 50%). Заключение. Заблаговременное применение препарата с широким спектром антимикробного и фунгицидного действий позволяет предотвращать появление дисбиотических нарушений при восстановлении функции клеток слизистой оболочки влагалища в ходе лечения АВ в постменопаузе. Комплексная терапия с применением комбинированного крема для интравагинального использования бутоконазол+клиндамицин (Клиндацин Б пролонг) и суппозиториев, содержащих терапевтические дозы эстриола (Овипол Клио), служит простой и безопасной терапевтической стратегией при АВ в постменопаузальном периоде.

Введение

Проблема атрофического вагинита (АВ) в постменопаузе широко распространена, но зачастую рассматривается как естественный процесс старения и угасания организма. Здоровье и качество жизни женщины в данный период зависят от многих факторов, один из которых – снижение уровня эстрогенов, что вызывает нарушение пролиферативных процессов влагалищного эпителия, снижение митотической активности клеток (в первую очередь базального и парабазального слоев), изменение чувствительности рецепторного аппарата [4]. С увеличением продолжительности постменопаузы и дальнейшим развитием эстрогенного дефицита происходит ощелачивание влагалищной среды, инициируются дисбиотические и атрофические процессы [3, 4].

Результаты молекулярно-генетических исследований регуляции вагинальной микроэкосистемы в разные возрастные периоды показали, что эндогенная микрофлора влагалища – это динамическая биосистема, которая находится в равновесии с макроорганизмом и подвергается изменениям под влиянием эндогенных и экзогенных факторов [6]. Состояние репродуктивного тракта женщины зависит от гормональной регуляции, присутствия местной микрофлоры, клеток иммунной системы и продуцируемых ими биологически активных веществ.

Представительство микрофлоры во влагалище и цервикальном канале (лактобактерии, условно-патогенная микрофлора) зависит от этиологии воспалительного процесса и гормонального фона [6].

Для жизнедеятельности и роста лактобактерий необходим цитолиз непрерывно слущивающихся эпителиальных клеток с освобождением гликогена. Колонизация эпителия лактобактериями и Escherichia coli (E. coli) зависит от уровня эстрогенов. При дефиците эстрогенов недостаточное созревание эпителия приводит к анатомо-физиологической недостаточности многослойного плоского эпителия (МПЭ) влагалища, дефициту гликогена, снижению количества и элиминации лактобацилл, смещению рН влагалища в щелочную сторону. При увеличении содержания эстрогенов за счет дифференциации десквамозного эпителия и кератинизации эпителия влагалища не происходит адгезии и последующей колонизации E. coli [6]. На фоне гипоэстрогении, связанной с возрастными биологическими изменениями в организме женщины, клетки МПЭ влагалища уменьшаются в размере, у промежуточного слоя нарушается процесс образования гликогена, соответственно, ухудшаются условия для жизнедеятельности лактобактерий, в результате чего их число уменьшается [1].

Для формирования резистентности влагалища к инфекции необходима насыщенность организма эстрогенами, стимулирующими пролиферацию МПЭ и повышающими продукцию гликогена в поверхностных клетках. Учитывая важную роль эстрогенного фона для обеспечения пролиферации МПЭ и продукции гликогена в поверхностных клетках с целью формирования резистентности влагалища к инфекции, при лечении вагинита в постменопаузе целесообразно проводить местную терапию препаратами, содержащими эстрогены, обладающими высоким профилем безопасности, а также избирательной активностью в отношении слизистой оболочки урогенитального тракта [4]. В рамках такой тактики терапии большой интерес вызывает эстриол – вещество, представляющее собой синтетический аналог эстрогенов. Эстриол обладает короткой продолжительностью действия и не вызывает пролиферации эндометрия, в связи с чем не требует дополнительного назначения прогестагенов [3, 4]. Эстриол показан к лечению АВ. Препарат, содержащий терапевтические дозы эстриола, прост и безопасен, что позволяет справиться с проблемой и улучшить качество жизни женщин [3, 4]. В настоящее время на российском фармацевтическом рынке имеется препарат эстриола для местного применения в постменопаузе – Овипол Клио (ОАО «Акрихин», Россия). Препарат выпускается в свечах по 0,5 мг, рекомендован к лечению АВ и других расстройств урогенитального тракта [3, 4].

Для достижения оптимальных терапевтических результатов при АВ в постменопаузе перед восстановлением функций влагалища при помощи препаратов с эстриолом целесообразна комплексная предварительная санация влагалища с целью профилактики и коррекции активизации условно-патогенной микрофлоры. В арсенале врачей существует множество комбинированных антибактериальных препаратов, которые применяются в терапии инфекций влагалища смешанной этиологии с высокой клинической эффективностью. Для элиминации избыточного количества анаэробных микроорганизмов используют этиотропные препараты группы 5-нитроимидазола или клиндамицин. С клинической точки зрения интерес представляет клиндамицин – антибиотик группы линкозамидов. По эффективности терапии вагинитов

Н.В. Шперлинг, Е.В. Романова, И.А. Шперлинг