Фарматека №8 (123) / 2006
Место Плавикса в медикаментозном в кардиологической практике
Рассматриваются результаты крупных клинических исследований, позволяющих оценить место клопидогреля (Плавикса) в фармакотерапии больных инфарктом миокарда (ИМ). Крупных клинических испытаний клопидогреля как единственного антиагреганта, применяемого в остром периоде ИМ, проведено не было. Тем не менее, если при обострениях коронарной болезни сердца по тем или иным причинам нельзя использовать ацетилсалициловую кислоту (АСК), в существующих рекомендациях предусматривается возможность назначения клопидогреля в качестве монотерапии. При начале лечения в более поздние сроки ИМ было показано, что клопидогрель не уступает АСК во вторичной профилактике серьезных осложнений атеросклероза. Целесообразность сочетанного применения клопидогреля и АСК при обострениях коронарной болезни сердца доказана в ряде исследований. Так, при остром коронарном синдроме (включая ИМ) без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ использование этой комбинации на протяжении 9–12 месяцев, начиная с ранних сроков заболевания, признано вполне оправданным. По данным исследования CURE, ее широкое применение позволяет в течение указанного времени предотвращать 23 серьезных сердечно-сосудистых осложнения на каждую 1000 леченых больных. При медикаментозном лечении больных в ранние сроки ИМ с подъемами сегмента ST на ЭКГ результаты исследований CLARITY-TIMI 28 и COMMIT/CCS-2 свидетельствуют в пользу применения комбинации клопидогреля и АСК, что способствует снижению общей смертности и риска рецидива ИМ в ближайший месяц.
Клопидогрель– антиагрегант, эффективность которого продемонстрирована при обострениях коронарной болезни сердца (КБС), стентировании коронарных артерий и профилактике неблагоприятных исходов у больных с проявлениями атеросклероза различной локализации [1–6]. В данном обзоре рассматриваются результаты крупных клинических исследований, определивших сложившиеся представления о месте этого лекарственного средства в медикаментозном (преимущественно неинвазивном) лечении больных инфарктом миокарда (ИМ).
Клопидогрель без применения других антиагрегантов при инфаркте миокарда
Крупных клинических исследований клопидогреля как единственного антиагреганта, применяемого в остром периоде ИМ, проведено не было. Тем не менее, если в ранние сроки обострения КБС нельзя использовать ацетилсалициловую кислоту (АСК) из–за аллергии или непереносимости, в существующих рекомендациях предусматривается возможность назначения клопидогреля в качестве монотерапии [7–11]. При этом для более быстрого достижения эффекта разумно использовать нагрузочную дозу препарата (первоначально 300 мг, далее 75 мг/сут). Однако в основе таких воззрений лежат преимущественно представления о патофизиологии ИМ, целесообразности достаточно быстрого подавления агрегации тромбоцитов и особенностях биологического действия клопидогреля.
В отличие от ранних сроков ИМ, есть доказательства пользы применения клопидогреля в длительной вторичной профилактике заболевания. Они были получены 10 лет назад в крупном исследовании CAPRIE [1].
В это рандомизированное двойное слепое плацебо–контролируемое сравнительное клиническое испытание были включены 19 185 больных старше 21 года без высокого риска кровотечений, перенесших ИМ в ближайшие 35 суток, ишемический инсульт давностью ≥ 1 недели и ≤ 6 месяцев или имеющих симптомы периферического атеросклероза. Среднее время до включения в исследование после перенесенного ИМ составляло 17,6 суток, после ишемического инсульта – 53 суток. На протяжении 1–3 лет одни больные получали АСК в дозе 325 мг 1 раз в сутки, другие – клопидогрель в дозе 75 мг 1 раз в сутки.
Результаты исследования CAPRIE представлены в табл. 1. Риск серьезных осложнений атеросклероза (сумма случаев сосудистой смерти, нового ИМ или ишемического инсульта) у получавших клопидогрель оказался достоверно ниже на 8,7 %. При этом в целом за год удалось дополнительно предотвратить пять неблагоприятных исходов на каждую 1000 больных, леченных этим препаратом. В группе клопидогреля достоверно реже отмечались диспепсия, желудочно–кишечные кровотечения и нарушения функции печени, чаще – сыпь и диарея. По частоте выявления серьезных тромбоцитопений и нейтропений группы практически не различались.
В настоящее время применение клопидогреля для длительной вторичной профилактики осложнений атеросклероза после обострений КБС рекомендуется при невозможности использовать АСК из–за противопоказаний или непереносимости [7–12].
Сочетание клопидогреля с АСК
Поскольку клопидогрель и АСК угнетают разные пути активации тромбоцитов, для увеличения выраженности антиагрегантного действия было бы логично попытаться использовать их одновременно. Продуктивность такого подхода продемонстрирована в случаях, когда имеется острое повреждение стенки сосуда, приводящее к активации тромбоцитов (спонтанное при обострении КБС или вызванное раздуванием баллона в просвете коронарной артерии во время чрескожных коронарных вмешательств – ЧКВ).
Инфаркт миокарда без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ (ИМБПST)
Современные представления о целесообразности добавления клопидогреля к АСК при остром коронарном синдроме без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ основываются на результатах крупного исследовании CURE [2].
В это рандомизированное двойное слепое плацебо–контролируемое исследование были включены 12 562 больных, госпитализированных в пределах 24 часов после болевого приступа. Обязательным условием было отсутствие подъемов сегмента ST на ЭКГ и высокого риска кровотечений. Большинство пациентов имели ишемические изменения на ЭКГ и/или повышенные уровни маркеров некроза миокарда в крови. Средний возраст больных составил 64 года, медиана времени от начала боли до рандомизации – 14 часов, у 26 % пациентов был диагностирован ИМБПST. Тактика ведения больных не предполагала обязательного проведения коронарной ангиографии; за время госпитализации по решению лечащего врача реваскуляризация миокарда была выполнена примерно у 20 % больных, за весь период исследования – у 36 %.
В дополнение к стандартному использованию АСК в дозе 75–325 мг/сут одна часть больных получала клопидогрель (нагрузочная доза – 300 мг, затем – 75 мг 1 раз в сутки), другая – плацебо. Исследование продолжалось 3–12 (в среднем 9) месяцев. Его результаты представлены в табл. 2.
Добавление клопидогреля к АСК позволило достоверно уменьшить риск серьезных с...
!-->
