Место β-адреноблокаторов в лечении сердечно-сосудистых заболеваний у больных хронической обструктивной болезнью легких

Обзор посвящен месту β-адреноблокаторов при лечении сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). В настоящее время целесообразно применение кардиоселективных β-адреноблокаторов, таких как бисопролол, метопролол сукцинат, карведилол и небиволол для лечения больных с ССЗ в сочетании с ХОБЛ. Из всех кардиоселективных β-адреноблокаторов наибольшую доказательную базу данных по эффективности и безопасности применения у больных с ХОБЛ и ССЗ имеет бисопролол. При использовании кардиоселективных β-адреноблокаторов необходимо контролировать функцию внешнего дыхания (ФВД). При появлении клинических симптомов ухудшения бронхиальной проходимости и неблагоприятном влиянии на показатели ФВД дозировку β-адреноблокаторов следует уменьшить, а при сохранении снижения ФВД их необходимо отменить. В целом применение кардиоселективных β-адреноблокаторов у больных ССЗ в сочетании с ХОБЛ является безопасным, и польза от приема препаратов этой группы превышает возможные риски обострения ХОБЛ. У больных с ССЗ при терапии ХОБЛ по возможности применение β2-агонистов нужно ограничить вследствие их негативного влияния на состояние сердечно-сосудистой системы — предпочтительнее использование антихолинергических препаратов.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — предупреждаемое и поддающееся лечению заболевание, характеризующееся постоянным ограничением воздушного потока, которое со временем прогрессирует и связано с повышенной хронической воспалительной реакцией в дыхательных путях и легких в ответ на попадание в них вредных частиц или газов [1] (см. рисунок). ХОБЛ остается одной из основных проблем общественного здравоохранения.

Существующие данные о распространенности ХОБЛ вариабельны. Это связано с различиями в методах обследования, диагностических критериях и аналитических подходах [2]. Однако не менее 6% взрослого населения в большинстве стран мира страдают ХОБЛ [2—3].

В целом проблема роста распространенности ХОБЛ связана с сохраняющимися факторами риска (ФР) ее развития. Распространенность ХОБЛ обусловлена в основном двумя «большими» ФР: курением табака и загрязненностью воздуха, а также тенденцией к постарению населения, а, следовательно, старению дыхательных путей и паренхимы [1, 4—5].

Систематический обзор и мета-анализ исследований, проведенных в 28 странах в период с 1990 по 2004 г., дополнительные исследования в Японии свидетельствуют, что распространенность ХОБЛ заметно выше у курильщиков и бывших курильщиков, чем у некурящих, у лиц старше 40 лет по сравнению с более молодыми, у мужчин по сравнению с женщинами [1, 6]. По данным латиноамериканского проекта PLATINO [7], распространенность ХОБЛ варьирует от 7,8 до 19,7%.

В последние годы отмечается рост заболеваемости ХОБЛ среди женщин [8] и значительное распространение (3—11%) этой патологии среди никогда не куривших [9]. В Российской Федерации более 11 млн человек страдают ХОБЛ [10].

ВОЗ ежегодно публикует статистические данные о смертности по отдельным причинам смерти для всех регионов. В 10-м пересмотре МКБ смертность от ХОБЛ входит в широкую категорию «ХОБЛ и смежные состояния» (коды МКБ-10 J42-46). По этой причине данные о летальности должны интерпретироваться осторожно [11—13].

По результатам международных плацебо-контролируемых исследований TORCH [14], Uplift [15], Eclipse [16], смертность больных в течение 3 лет увеличивалась в зависимости от степени тяжести ХОБЛ с 11% при умеренной ХОБЛ до 24% при крайне тяжелой ХОБЛ.

В настоящее время ХОБЛ занимает 4-е место по причине смертности во всем мире [1, 17—19]. По прогнозам ВОЗ, к 2020 г. ХОБЛ будет занимать 3-е место в мире по летальности и 5-е — по экономическим затратам [1, 19]. Так, в странах Европейского союза около 6% бюджета здравоохранения приходится на заболевания легких. Из них 56% трат — на ХОБЛ (38,6 млрд евро) [20]. В США на лечение ХОБЛ расходуется 49,9 млрд долларов в год, из них чуть менее половины приходится на непрямые траты [21].

Поскольку ХОБЛ практически всегда связана с длительным курением у больных среднего и пожилого возраста, то у таких пациентов часто наблюдается сопутствующая патология, для которой курение и возраст также являются ФР [22—25]. В первую очередь это касается сочетания ХОБЛ с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) [26]. Патология сердечно-сосудистой системы — не только наиболее частое, но и наиболее важное по влиянию на прогноз коморбидное состояние при ХОБЛ [22, 26]. Таким образом, сочетание ССЗ и ХОБЛ является предметом междисциплинарного изучения терапевтами, кардиологами и пульмонологами [27].

Тактика ведения больных с ХОБЛ в сочетании с ССЗ. Эксперты Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) в пересмотре документа от 2011 г. указывают, что отказ от курения является наиболее важным вмешательством, направленным на замедление прогрессирования ХОБЛ (уровень доказательности А) [1]. Но всегда ли это возможно в условиях реальной клинической практики?

Зачастую пациенты продолжают курить, а врачи вынуждены использовать медикаментозную терапию с целью коррекции коморбидных состояний с учетом негативного воздействия на организм никотина. При выборе препарата у больных с ХОБЛ в сочетании с ССЗ нужно руководствоваться следующими принципами:

• препарат должен эффективно улучшать состояние сердечно-сосудистой системы;

• отсутствие негативного влияния на бронхиальную проходимость;

• отсутствие клинически значимого гипокалиемического эффекта;

• косвенно препарат должен уменьшать степень системной воспалительной реакции;

• препарат должен оказывать антиоксидантное действие;

• отсутствие прокашлевого действия;

• отсутствие взаимодействия с бронхолитическими препаратами.

• по возможности препарат должен способствовать уменьшению легочной гипертонии;

• препарат должен снижать агрегацию тромбоцитов;

• препарат не должен оказывать неблагоприятное влияние на органы-мишени [28—29].

В настоящем обзоре будут рассмотрены наиболее часто встречаемые сопутствующие ССЗ у лиц с ХОБЛ: ишемическая болезнь сердца (ИБС): стенокардия, постинфарктный кардиосклероз, сердечная недостаточность (СН), фибрилляция предсердий (ФП), а также артериальная гипертензия (АГ) и тактика ведения...

Стаценко М.Е., Деревянченко М.В.