Фарматека №11-12 / 2022
Место арГПП-1 и иНГЛТ-2 в современной терапии сахарного диабета 2 типа
1) Эндокринологический диспансер ДЗМ, Москва, Россия;
2) Городская больница г. Московский ДЗМ, Москва Россия
В статье рассмотрены современные подходы к терапии больных сахарным диабетом 2 типа (СД2) с использованием немедикаментозных и лекарственных методов лечения. Проблема лечения СД в современном мире не теряет актуальности. Ежегодно обновляются рекомендации по инициации и интенсификации терапии пациентов с СД2. Представлены основные этапы применения сахароснижающих препаратов.
Введение
Распространенность сахарного диабета (СД) во всем мире постоянно растет. По данным Международной диабетической федерации, численность больных СД в мире за последние 10 лет увеличилась более чем в 2 раза и к концу 2021 г. достигла 537 млн человек [1].
Цели лечения СД 2 типа (СД2): достижение хорошего метаболического контроля показателей углеводного обмена, артериального давления и липидного спектра крови, снижение избыточной массы тела, предупреждение острых осложнений, таких как гипогликемия, кетоацидоз, профилактика или замедление развития поздних осложнений.
СД2 является хроническим, постоянно прогрессирующим заболеванием, лечение которого требует многофакторного поведенческого и фармакологического воздействия для предотвращения развития осложнений и улучшения качества жизни (рис. 1). Использование современных сахаро-снижающих препаратов с кардиоренопротективными эффектами позволяет эффективно управлять гликемией, кардиоваскулярными факторами риска, контролировать массу тела.
Консенсус ADA/EASD 2022
В сентябре 2022 г. эксперты ADA (American Diabetes Association) и EASD (European Association for the Study of Diabetes) предоставили консенсус по ведению пациентов с гипергликемией при СД2.
Ведение пациента с СД2 должно быть организовано и структурировано определенным образом, необходимо использовать личностно-ориентированный подход к повышению вовлеченности пациента в управление своим заболеванием. Для каждого пациента рекомендуют индивидуализированные цели и стратегию лечения с формированием пошагового цикла принятия решений для управления гликемией (рис. 2).
Работу с циклом принятия решений необходимо начинать с определения разумных целей, которые должны быть конкретными, измеримыми, достижимыми, реалистичными, ограниченными во времени [2].
Поставленные цели согласуются с пациентом, осуществляются постоянная поддержка и мониторинг, оценивается результат. На каждом этапе цели могут быть скорректированы. Необходимо использовать разные варианты достижения целей: системы дистанционного мониторирования, очные посещения врача и групповое обучение. Наиболее важными показатели для мониторинга – это уровни липидов крови, гликированного гемоглобина (НbА1с), артериальное давление (АД), показатели гликемии, массы тела, физическая активность. Оценка уровня НbА1с применяется во всем мире как эффективный и безопасный критерий адекватности сахароснижающей терапии. Достижение целевых показателей гликемии приводит к существенному и стойкому снижению частоты возникновения и прогрессирования микрососудистых осложнений.
К важным аспектам в лечении пациентов СД2 относятся рациональное питание, адекватная физическая нагрузка, психологическая поддержка.
Поскольку СД2 является весьма гетерогенным заболеванием с различным возрастом начала заболевания, ожирением разной степени выраженности, резистентностью к инсулину и склонностью к развитию осложнений, требуется использование препаратов с плейотропными эффектами. Устранение полиморбидности с учетом индивидуальных предпочтений пациента имеет большое значение для эффективного лечения [3]. Совместное принятие решений, обсуждение пользы и риска альтернативных вариантов лечения являются обязательной опцией успешной терапии.
Снижение массы тела
Поскольку 80–90% пациентов с СД2 имеют избыточную массу тела или ожирение, снижение массы тела служит основополагающим фактором в комплексной терапии заболевания. Раньше снижение массы тела в основном рассматривалось как стратегия нормаизации уровня HbA1c и снижения риска осложнений, связанных с весом.
Недавно было высказано предположение, согласно которому потеря массы тела на 5–15% должна быть основной целью лечения для больных СД2. Более высокая степень потери массы тела обеспечивает лучшие результаты. Потеря массы тела на 5–10% способствует улучшению обмена веществ; потеря массы тела на 10–15% и более может оказывать модифицирующее действие на заболевание и приводит к ремиссии диабета [4].
Ремиссия СД2 наблюдается при нормальном уровне глюкозы в крови в течение 3 месяцев или более в отсутствие фармакологической терапии [5]. Потеря массы тела может приносить пользу, выходящую за рамки контроля гликемии, для улучшения факторов риска кардиометаболических заболеваний и качества жизни [4]. В основе лечения СД2 лежит модификация образа жизни с определенными подходами к качеству рациона питания. Не существует единого соотношения потребления углеводов, белков и жиров, которое было бы оптимальным для каждого человека с СД2. Вместо этого рекомендуется индивидуально подобранный режим питания, в котором особое внимание уделяется продуктам с доказанной пользой для организма с учетом индивидуальных предпочтений. Важно придерживаться гипокалорийного питания для снижения массы тела.
Сетевой мета-анализ 10 различных подходов к 12-недельному рациональному питанию продемонстрировал снижение уровня HbA1c от -0,82 до -0,47% при всех изучаемых вариантах питания по отношению к контрольной диете. Более с...
