Место дезагрегантов в системе вторичной профилактики ишемического инсульта у детей и молодых больных

В статье рассмотрены современные данные и дискуссионные вопросы по показаниям, дозированию и продолжительности терапии аспирином и клопидогрелом пациентов, перенесших инсульт в молодом и детском возрасте. Рекомендованные дозировки для детей составляют 1–3 мг/кг/сут для аспирина и 0,2–2,0– для клопидогрела. Авторы приводят собственные данные на базе шестилетнего наблюдения за 82 детьми с острой недостаточностью мозгового кровообращения ишемического типа, которым была назначена антитромботическая терапия. Показана высокая эффективность (снижение уровня рецидивирования тромботических событий в два раза) и безопасность предлагаемой схемы медикаментозного сопровождения больных.

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) признаны редкой патологией среди пациентов молодого и детского возраста: встречаемость инсультов у них не превышает 2–12 случаев на 100 тыс. в год. В то же время по уровню смертности, склонности к рецидивированию, риску формирования инвалидизирующих последствий эти больные не отличаются от известных декретированных групп [1–4].

Известно, что наиболее вероятной стадией болезни для повторения ОНМК становится восстановительный период. Однако в дальнейшем риск рецидива острой цереброваскулярной катастрофы не становится меньше. Vijeva Ganesan и соавт. показали, что после первого эпизода ОНМК, произошедшего в возрасте от 21 дня до 19 лет, через пять лет только 59 % пациентов не имели повторного инсульта. При этом у каждого шестого больного отмечены изменения по результатам нейровизуализации в отсутствие клинических проявлений [5]. Средний риск рецидивирования инсульта в этой возрастной группе составляет около 20 %, при этом он нарастает при сочетании двух факторов риска, достигая 60 % у пациентов с серповидно-клеточной анемией, дефицитом протеина С, избытком липопротеина (а) [6–10].

В связи с относительной редкостью инсультов на ранних этапах жизни, а также вариативностью причин инсультов (их насчитывают более 70 только для ишемического типа ОНМК) речь о первичной профилактике заболевания практически не идет. Большинство исследователей этой проблемы сосредоточены на факте своевременного распознавания и фиксации сосудистого события, поиске причин заболевания и предикторов рецидивирования после свершившегося ОНМК, а также на мерах вторичной профилактики в описанных возрастных группах.

Система вторичной профилактики в традиционном для ОНМК возрасте определяется в первую очередь перечнем значимых и корригируемых факторов риска. В настоящее время доказана эффективность для взрослых пациентов гипотензивных препаратов, антиагрегантов, антикоагулянтов, статинов, каротидной эндартерэктомии. Несмотря на важность и научную обоснованность изменения образа жизни и хирургических подходов, медикаментозный способ вторичной профилактики остается наиболее используемым.

Ишемический инсульт (ИИ) в молодом возрасте отличает вариативный патогенетический полиморфизм и полиэтиологичность, однако инициирующим фактором нарушения перфузии и запуска ишемического каскада в мозговой ткани остается готовность тромбоцитов к агрегации. Именно этот факт обосновывает первостепенную значимость в медикаментозной профилактике препаратов с антиагрегантной направленностью. Представленные на сегодняшний день дезагрегантные препараты существенно различаются по точкам приложения. Так, ацетилсалициловая кислота (АСК) блокирует циклооксигеназу, предотвращая образование тромбоксана A2; дипиридамол влияет на концентрацию циклических нуклеотидов, аденозиндифосфорной кислоты (АДФ), тромбина, арахидоновой кислоты. Тиенопиридины являются необратимыми и селективными блокаторами АДФ-рецепторов тромбоцитов. Антагонисты и блокаторы гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов IIb/IIIa воздействуют на конечный этап формирования тромбоцитарного агрегата. При объединенном анализе результатов 21 исследования (более чем 18 тыс. больных) снижение риска повторных инсультов и транзиторных ишемических атак при применении антиагрегантов составляет 22 % [11].

Использование АСК может рассматриваться в качестве стандарта дезагрегантной терапии, которую назначают всем пациентам с высоким риском развития сосудистых событий в отсутствие противопоказаний. Так, по результатам мета-анализа 287 исследований показан первично протективный эффект длительного применения АСК [11]. В ходе прямых сравнительных исследований доказана одинаковая эффективность малых, средних и высоких доз препарата для больных с перенесенным инсультом или преходящим нарушением мозгового кровообращения [12–14]. Минимально эффективной для профилактики ИИ (как и для большинства сердечно-сосудистых заболеваний) у взрослых пациентов считается доза 75 мг/сут.

Вторым по клинической значимости становится препарат клопидогрел, эффективность которого оценена в ряде испытаний на взрослых пациентах с инсультом. Так, известное исследование CAPRIE выявило значительное снижение относительного риска ишемических событий на 8,7 % в пользу клопидогрела при сравнении его с АСК [15]. Проект CARESS и ряд других показали терапевтические возможности комбинированной терапии клопидогрелом и АСК. В ходе дальнейшего изучения было также установлено, что взрослыми пациентами клопидогрел лучше переносится, формирует менее значимые, чем АСК и тиклопидин, побочные эффекты и осложнения [16].

Итак, меры вторичной профилактики ИИ, показания к ней, выбор препаратов и их дозиро...

О.А. Львова, В.В. Гусев