Фарматека №4 (257) / 2013
Место единого ингалятора в терапии бронхиальной астмы: обеспечение достижения контроля
Бронхиальная астма (БА) относится к заболеваниям, течение которых может значительно меняться в зависимости от условий внешней среды, причем эти изменения иногда происходят за минимальный период времени. В связи с этим подбор терапии БА должен проводиться с учетом необходимости достижения контроля над заболеванием. Причем важно не только достичь контролируемого течения БА, но и длительно удерживать его. Рассматривается стратегия лечения БА единым ингалятором, способным как достигать контролируемого течения заболевания, так и предупреждать развитие обострений в будущем. Используемый при этом Симбикорт (будесонид + формотерол) является базисным препаратом для контроля воспалительного процесса, а также средством немедленного облегчения симптомов БА одновременно.
Проблемы контроля бронхиальной астмы (БА)
В 2006 г. Исполнительный комитет GINA (Global Initiative for Asthma) рекомендовал более рациональный подход к лечению БА, основанный на уровне ее контроля, а не на степени тяжести [1]. На первом визите врач должен определить тяжесть течения астмы и назначить лечение согласно ступени тяжести данного заболевания. Таким образом, на первом визите врач оценивает выраженность воспаления в бронхиальном дереве и назначает базисную противоастматическую противовоспалительную терапию. На последующих визитах он оценивает эффективность назначенного лечения с учетом достижения контроля БА (см. таблицу). Такой подход к оценке БА позволяет понять, правильно ли подобрано лечение. Течение заболевания можно считать контролируемым, если практически полностью отсутствуют все проявления БА (допускается наличие лишь отдельных симптомов и потребность в ингаляциях β2-адреноагонистов не чаще 2 раз в неделю), исходно высоки показатели функции внешнего дыхания (ФВД) – объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) выше 80 % от должного – и отсутствуют признаки обострения. При частичном контроле у больных с показателями ОФВ1 ниже 80 % от должного, может возникать более частая потребность в ингаляциях β2-адреноагонистов короткого действия, ночные пробуждения или любые другие симптомы, перечисленные в таблице. Если же симптоматика астмы у пациента постоянная, имелось обострение заболевания за последний год наблюдения, велика потребность в β2-адреноагонистах, а также снижены показатели ФВД, течение БА следует считать неконтролируемым. В GINA-2006 подчеркивается, что увеличение потребности в препаратах неотложной помощи, особенно ежедневное их использование, указывает на утрату контроля астмы и необходимость пересмотра терапии. Необходимо подчеркнуть, что при ведении медицинской документации врач должен обосновывать отсутствие или наличие контроля по вышеперечисленным критериям. При обострениях БА врач также должен указывать объем ранее проводимой терапии, частоту использования препаратов по потребности и выяснять причины, приведшие к потере контроля.
Примечание. ПСВ – пиковая скорость выдоха.
Если течение БА не контролируется, в первую очередь необходимо разобраться в причинах. Прежде всего следует обратить внимание на правильность выполнения рекомендаций по приему препаратов (как базисных, так и по потребности) и контролю окружающей среды (устранение контакта с аллергенами при аллергической астме, уменьшение воздействия триггеров обострения). Такими триггерами могут быть некоторые сопутствующие заболевания (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, риниты, синуситы), хроническое рецидивирующее течение которых усугубляет тяжесть БА, а адекватное лечение приводит к улучшению ее контроля. Необходимо еще раз вернуться к рассмотрению диагноза: не исключено, неэффективность терапии объясняется тем, что пациент страдает не БА, а другим заболеванием со схожими симптомами, такими как хроническая обструктивная болезнь легких, дисфункция голосовых связок, обструктивное апноэ сна и др. И наконец, следующим шагом в достижении контроля над БА является повышение объема терапии на уровень вверх [1, 2]. К сожалению, как показывают данные фармакоэпидемиологических исследований, коррекция объема лечения больных БА проводится существенно реже, чем это необходимо, и во многих случаях неправильно [3, 4]. Оценка контроля предусматривает более рациональные подходы к выбору терапии и позволяет значительно быстрее решать задачи оптимизации терапии БА. В ранних вариантах GINA (1995, 2002) выбор терапии находился в строгой зависимости от оценки тяжести течения БА. Классификация степени тяжести течения БА, приведенная в GINA-2002, в бо`льшей степени опиралась на мнение экспертов, чем на объективные доказательства. Кроме того, тяжесть течения БА может изменяться с течением времени и зависит не только от характера заболевания, но и от ответа на лечение. Согласно концепции достижения контроля БА, лечение пациентов представляется как циклический процесс, который включает периодически повторяющиеся этапы:
• оценка текущего уровня контроля (контролируемая, частично контролируемая или неконтролируемая БА);
• назначение адекватной терапии для достижения (или поддержания) более высокого уровня контроля;
• прогнозирование рисков будущих обострений БА.
При прогнозировании будущих рисков врачам необходимо в первую очередь оценивать наличие или отсутствие обострений, показатели ФВД, а также возможные нежелательные лекарственные реакции. Важно подбирать такие препараты и методы лечения, которые не только могут обеспечить хорошее самочувствие пациента в текущий момент, но и гарантируют ему снижение рисков в будущем [2, 5].
Итак, оценка контроля БА должна быть многоплановой, что позволяет преодолевать эффекты недооценки врачами и пациентами симптомов заболевания. Для адекватной оценки симптомов и уровня контроля БА необходимо использовать опросники. По данным ряда исследований, многие пациенты с ...
