Место эплеренона в терапии сердечно-сосудистых заболеваний

В статье отражены современные представления о месте антагонистов альдостерона в лечении острого инфаркта миокарда, хронической сердечной недостаточности, артериальной гипертонии. Приведена теоретическая и доказательная база для применения эплеренона в лечении сердечно-сосудистых заболеваний и обоснована необходимость его более широкого использования.

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются ведущей причиной смерти населения как в России, так и в мире, несмотря на постоянное совершенствование методов диагностики и лечения. Следование клиническим рекомендациям, основанным на данных доказательной медицины, позволяет повысить эффективность лечения кардиологических больных, однако, как показывают данные регистров, в настоящее время возможности лекарственной терапии в улучшении прогноза жизни больных ССЗ в практическом здравоохранении не используются в полной мере как из-за недостатка информированности у врачей, так и из-за преувеличенного опасения развития побочных эффектов лекарственных препаратов [1–4].

Острый инфаркт миокарда (ОИМ) – одно из самых распространенных осложнений ССЗ. Заболеваемость первичным ОИМ в 2010 г. составила 134,0 случая на 100 тыс. населения, а повторным – 25,6 случая на 100 тыс. населения. Использование современных методов лечения ОИМ ведет к улучшению выживаемости больных в ближайшем периоде [5], но за счет этого растет число пациентов с хроническим формами ишемической болезни сердца (ИБС) и хронической сердечной недостаточностью (ХСН) [6], поскольку дисфункция левого желудочка (ЛЖ) и острая сердечная недостаточность (СН) развиваются часто и осложняют течение ОКС [7, 8]. Так, от 20,4 до 33% пациентов с ОИМ имеют симптомы СН при поступлении в стационар (класс II и выше по Killip). У 38% больных они возникают в течение первых 5 дней [9–11], а у 59% – в течение 30 дней после ИМ [12]. У пациентов с ИМ, осложненным СН, госпитальная летальность в 4 раза, а смертность в последующие 6 мес – в 3 раза выше, чем при ИМ без признаков СН [13].

ХСН встречается у 1–2% взрослого населения [14] и прирост ее частоты на ¼ ожидается к 2030 г. [15]. Ежегодная смертность от ХСН составляет около 6%, а у пациентов с клиническими симптомами ХСН – 12% [16]. В связи с высокой распространенностью ХСН и частыми госпитализациями пациентов, сопряженными со значительными финансовыми затратами, необходимо улучшение лечебно-профилактической помощи лицам с ХСН и наличием заболеваний, осложнением которых она является (артериальная гипертония [АГ], ОИМ).

Пусковым моментом для развития ХСН обычно становится повреждение сердечной мышцы, однако в дальнейшем ХСН неуклонно прогрессирует за счет формирования «порочного круга» ремоделирования сердца уже независимо от ее первопричины. На сегодняшний день развитие ССЗ рассматривается как непрерывная цепь взаимосвязанных изменений, начиная от воздействия факторов риска, через возникновение и прогрессирование ССЗ до развития осложнений (ХСН) [17], поэтому для снижения смертности от ССЗ необходимо воздействие на все звенья патогенеза на всех этапах в рамках первичной (воздействие на факторы риска) и вторичной (адекватное лечение основного ССЗ и профилактика его осложнений) профилактики.

Альдостерон представляет собой стероидный гормон, образование и выделение которого регулирует ангиотензин II. Альдостерон преимущественно синтезируется в коре надпочечников, но также образуется в стенке сосудов, головном мозге, сердце и жировой ткани. Минералокортикоидные рецепторы присутствуют как в эпителиальных, так и неэпителиальных тканях, включая почки, толстый кишечник, сосуды, головной мозг, сердце и жировую ткань, и связываются с минералокортикоидами (альдостерон) и кортикостероидами. Ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС) напрямую участвует в регулировании функции ЛЖ и, соответственно, в развитии ХСН, поэтому блокада РААС является одним из базовых элементов медикаментозной терапии, направленной на улучшение прогноза жизни у лиц с ХСН [9]. На протяжении многих лет в патогенезе ССЗ роль альдостерона сводилась к его участию в регуляции гомеостаза натрия, калия и воды [18], однако впоследствии была установлена независимая от влияния на уровень артериального давления (АД) важная роль хронической гипер­альдостеронемии в развитии осложнений ССЗ и заболеваний почек [19] за счет процессов воспаления, ремоделирования и фиброза в органах-мишенях на фоне активации симпатического отдела вегетативной нервной системы, увеличения свободнорадикального окисления и эндотелиальной дисфункции [20, 21].

К классу антагонистов минералокортикоидных рецепторов (АМР) относят три основных препарата: спиронолактон, эплеренон и канренон. Наиболее известным и распространенным АМР в нашей стране является спиронолактон [22, 23]. Спиронолактон представляет собой неселективный, конкурентный АМР, который структурно сходен с прогестероном и метаболизируется в печени с образованием активных метаболитов. Спиронолактон действует и как антагонист андрогеновых рецепторов, слабый антагонист кортикостероидных рецепторов и агонист прогестероновых рецепторов, что обусловливает развитие таких побочных эффектов как гиперкалиемия, гипонатриемия, гинекомастия, импотенция, нарушение менструального цикла, гирсутизм и снижение либидо, которые ограничивают его широкое применение. Канренон является активным метаболитом спиронолактона с длительным периодом полувыв...

С.Н. Толпыгина