Место эплеренона в терапии сердечно-сосудистых заболеваний

29.10.2016
750

ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины», отдел профилактической фармакотерапии, г. Москва

В статье отражены современные представления о месте антагонистов альдостерона в лечении острого инфаркта миокарда, хронической сердечной недостаточности, артериальной гипертонии. Приведена теоретическая и доказательная база для применения эплеренона в лечении сердечно-сосудистых заболеваний и обоснована необходимость его более широкого использования.

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются ведущей причиной смерти населения как в России, так и в мире, несмотря на постоянное совершенствование методов диагностики и лечения. Следование клиническим рекомендациям, основанным на данных доказательной медицины, позволяет повысить эффективность лечения кардиологических больных, однако, как показывают данные регистров, в настоящее время возможности лекарственной терапии в улучшении прогноза жизни больных ССЗ в практическом здравоохранении не используются в полной мере как из-за недостатка информированности у врачей, так и из-за преувеличенного опасения развития побочных эффектов лекарственных препаратов [1–4].

Острый инфаркт миокарда (ОИМ) – одно из самых распространенных осложнений ССЗ. Заболеваемость первичным ОИМ в 2010 г. составила 134,0 случая на 100 тыс. населения, а повторным – 25,6 случая на 100 тыс. населения. Использование современных методов лечения ОИМ ведет к улучшению выживаемости больных в ближайшем периоде [5], но за счет этого растет число пациентов с хроническим формами ишемической болезни сердца (ИБС) и хронической сердечной недостаточностью (ХСН) [6], поскольку дисфункция левого желудочка (ЛЖ) и острая сердечная недостаточность (СН) развиваются часто и осложняют течение ОКС [7, 8]. Так, от 20,4 до 33% пациентов с ОИМ имеют симптомы СН при поступлении в стационар (класс II и выше по Killip). У 38% больных они возникают в течение первых 5 дней [9–11], а у 59% – в течение 30 дней после ИМ [12]. У пациентов с ИМ, осложненным СН, госпитальная летальность в 4 раза, а смертность в последующие 6 мес – в 3 раза выше, чем при ИМ без признаков СН [13].

ХСН встречается у 1–2% взрослого населения [14] и прирост ее частоты на ¼ ожидается к 2030 г. [15]. Ежегодная смертность от ХСН составляет около 6%, а у пациентов с клиническими симптомами ХСН – 12% [16]. В связи с высокой распространенностью ХСН и частыми госпитализациями пациентов, сопряженными со значительными финансовыми затратами, необходимо улучшение лечебно-профилактической помощи лицам с ХСН и наличием заболеваний, осложнением которых она является (артериальная гипертония [АГ], ОИМ).

Пусковым моментом для развития ХСН обычно становится повреждение сердечной мышцы, однако в дальнейшем ХСН неуклонно прогрессирует за счет формирования «порочного круга» ремоделирования сердца уже независимо от ее первопричины. На сегодняшний день развитие ССЗ рассматривается как непрерывная цепь взаимосвязанных изменений, начиная от воздействия факторов риска, через возникновение и прогрессирование ССЗ до развития осложнений (ХСН) [17], поэтому для снижения смертности от ССЗ необходимо воздействие на все звенья патогенеза на всех этапах в рамках первичной (воздействие на факторы риска) и вторичной (адекватное лечение основного ССЗ и профилактика его осложнений) профилактики.

Альдостерон представляет собой стероидный гормон, образование и выделение которого регулирует ангиотензин II. Альдостерон преимущественно синтезируется в коре надпочечников, но также образуется в стенке сосудов, головном мозге, сердце и жировой ткани. Минералокортикоидные рецепторы присутствуют как в эпителиальных, так и неэпителиальных тканях, включая почки, толстый кишечник, сосуды, головной мозг, сердце и жировую ткань, и связываются с минералокортикоидами (альдостерон) и кортикостероидами. Ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС) напрямую участвует в регулировании функции ЛЖ и, соответственно, в развитии ХСН, поэтому блокада РААС является одним из базовых элементов медикаментозной терапии, направленной на улучшение прогноза жизни у лиц с ХСН [9]. На протяжении многих лет в патогенезе ССЗ роль альдостерона сводилась к его участию в регуляции гомеостаза натрия, калия и воды [18], однако впоследствии была установлена независимая от влияния на уровень артериального давления (АД) важная роль хронической гипер­альдостеронемии в развитии осложнений ССЗ и заболеваний почек [19] за счет процессов воспаления, ремоделирования и фиброза в органах-мишенях на фоне активации симпатического отдела вегетативной нервной системы, увеличения свободнорадикального окисления и эндотелиальной дисфункции [20, 21].

К классу антагонистов минералокортикоидных рецепторов (АМР) относят три основных препарата: спиронолактон, эплеренон и канренон. Наиболее известным и распространенным АМР в нашей стране является спиронолактон [22, 23]. Спиронолактон представляет собой неселективный, конкурентный АМР, который структурно сходен с прогестероном и метаболизируется в печени с образованием активных метаболитов. Спиронолактон действует и как антагонист андрогеновых рецепторов, слабый антагонист кортикостероидных рецепторов и агонист прогестероновых рецепторов, что обусловливает развитие таких побочных эффектов как гиперкалиемия, гипонатриемия, гинекомастия, импотенция, нарушение менструального цикла, гирсутизм и снижение либидо, которые ограничивают его широкое применение. Канренон является активным метаболитом спиронолактона с длительным периодом полувыв...

Список литературы

  1. Бойцов С.А., Лукьянов М.М., Якушин C.С., Марцевич С.Ю., Воробьев А.Н., Загребельный А.В., Переверзева К.Г., Правкина Е.А., Деев А.Д., Андреенко Е.Ю., Ершова А.И., Мешков А.Н., Мясников Р.П., Сердюк С.С., Харлап М.С., Базаева Е.В., Козминский А.Н., Мосейчук К.А., Кляшторный В.Г., Кудряшов Е.В. Амбулаторно-поликлинический регистр РЕКВАЗА: данные проспективного наблюдения, оценка риска и исходы у больных кардиоваскулярными заболеваниями. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2015;14(1):53–62.
  2. Посненкова О.М., Киселев А.Р., Коротин А.С., Генкал Е.Н., Гриднев В.И., Довгалевский П.Я. Публичный отчет о качестве медицинской помощи больным со стабильной ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью в 2013 году: данные регистра ишемической болезни сердца и хронической сердечной недостаточности по г. Саратову. ISSN 2313-0318, Кардио-ИТ 2014; 1: 0402 1/9 DOI: 10.15275/cardioit.2014.0402
  3. Панов А.В., Абесадзе И.Т., Алугишвили М.З., Вербило С.Л., Корженевская К.В., Кулешова Э.В., Лоховинина Н.Л., Дупляков Д.В., Хохлунов С.М., Крюков А.В., Либис Р.А., Исаева Е.Н., Басырова И.Р., Сафонова Д.В. Регистр больных, перенесших операцию АКШ при ИБС стабильного течения (программа РИКОШЕТ). Артериальная гипертензия. 2014;20(6):568–77.
  4. Шальнова С.А., Оганов Р.Г., Стэг Ф.Г., Форд Й. от имени участников регистра CLARIFY. Ишемическая болезнь сердца. Современная реальность по данным всемирного регистра CLARIFY. Кардиология. 2013;8:28–33.
  5. Nichols M., Townsend N., Scarborough P., Rayner M. Cardiovascular disease in Europe 2014: epidemiological update. Eur. Heart J. 2014;35(42):2950–9.
  6. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия. М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2010.
  7. Моисеев B.C. Сердечная недостаточность и достижения генетики. Сердечная недостаточность. 2000;4:121–30.
  8. Vaur L., Danchin N., Genes N., Dubroca I., Etienne S., Ferrieres J., Cambou J.P. Epidemiology of myocardial infarction in France: therapeutic and prognostic implications of heart failure during the acute phase. Am. Heart J. 1999;137:4958.
  9. Хохлов А.Л., Лилеева Е.Г., Рыбачкова Ю.В., Сироткина А.М., Воронина Е.А. Значение определения полиморфизмов генов, отвечающих за активность ангиотензинпревращающего фермента у больных с артериальной гипертензией и хронической сердечной недостаточностью. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2012;3–4:41–4.
  10. Pitt B., Remme W., Zannad F., Neaton J., Martinez F., Roniker B., Bittman R., Hurley S., Kleiman J., Gatlin M. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. New Engl. J. Med. 2003;348:1309–21.
  11. Szucs T.D., Holm M.V., Schwenkglenks M. et al. Costeffectiveness of eplerenone in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction – an analysis of the EPHESUS study from a Swiss perspective. Cardiovasc. Drugs Ther. 2006;20(3):193–204.
  12. Hellermann J.P., Jacobsen S.J., Reeder G., Lopez-Jimenez F., Weston S.A., Roger V.L. Heart failure after myocardial infarction: prevalence of preserved left ventricular systolic function in the community. Am. Heart J. 2003;145:7428.
  13. The CAPRICORN Investigators. Effect of carvedilol on outcome after myocardial infarction in patients with left-ventricular dysfunction: the CAPRICORN randomized trial. Lancet. 2001;357:1385–90.
  14. McMurray J.J., Adamopoulos S., Anker S.D., Auricchio A., Bohm M., Dickstein K., Falk V., Filippatos G., Fonseca C., Gomez-Sanchez M.A., Jaarsma T., Kober L., Lip G.Y., Maggioni A.P., Parkhomenko A., Pieske B.M., Popescu B.A., Ronnevik P.K., Rutten F.H., Schwitter J., Seferovic P., Stepinska J., Trindade P.T., Voors A.A., Zannad F., Zeiher A.; ESC Committee for Practice Guidelines. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur. Heart J. 2012,33:1787–847.
  15. Heidenreich P.A., Albert N.M., Aller L.A. et al. American Heart Association Advocacy Coordinating Committee; Council on Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology; Council on Clinical Cardiology; Council on Epidemiology and Prevention; Stroke Council. Forecasting the impact of heart failure in the United State: a policy statement from the American Heart Association. Cirс. Heart Fail. 2013;6(3):606–9.
  16. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической и острой сердечной недостаточности. М., 2013
  17. Tanai E., Frantz S. Pathophysiology of Heart Failure. Compr. Physiol. 2016;6(1):187–214.
  18. Guichard J.L., Clark D. 3rd, Calhoun D.A., Ahmed M.I. Aldosterone receptor antagonists: current perspectives and therapies. Vasc Health Risk Manag. 2013;9:321–31.
  19. Deinum J., Riksen N.P., Lenders J.W. Pharmacological treatment of aldosterone excess. Pharmacol Ther. 2015;154:120–33.
  20. Viengchareun S., Le Menuet D., Martinerie L., Munier M., Pascual-Le Tallec L., Lombes M. The mineralocorticoid receptor: insights into its molecular and (patho) physiological biology. Nucl. Recept. Signal. 2007;5:e012.
  21. Aroor A.R., Demarco V.G., Jia G., Sun Z., Nistala R., Meininger G.A., Sowers J.R. The role of tissue renin-angiotensin-aldosterone system in the development of endothelial dysfunction and arterial stiffness. Front. Endocrinol. 2013;4:161.
  22. Nagarajan V., Chamsi-Pasha M., Tang W.H. The role of aldosterone receptor antagonists in the management of heart failure: an update. Cleve Clin. J. Med. 2012;79(9):631–9.
  23. Карпов Ю.А., Сорокин Е.В. Антагонисты минералокортикоидных рецепторов при хронической сердечной недостаточности: показания к назначению и выбор препарата в свете современных знаний. АтмосферA. Новости кардиологии 2015;1:21–6.
  24. Armanini D., Sabbadin C., Dona G., Clari G., Bordin L. Aldosterone receptor blockers spironolactone and canrenone: two multivalent drugs. Expert Opin. Pharmacother. 2014;15(7):909–12.
  25. Dhillon S. Eplerenone: a review of its use in patients with chronic systolic heart failure and mild symptoms. Drugs. 2013;73(13):1451–62.
  26. Thanh N.X., Ezekowitz J.A., Tran D.T., Kaul P. Cost effectiveness of eplerenone for the treatment of systolic heart failure with mild symptoms in Alberta, Canada. Am. J. Cardiovasc Drugs. 2016 Jun 14.
  27. Yang J., Young M.J. Mineralocorticoid receptor antagonists-pharmacodynamics and pharmacokinetic differences. Curr. Opin. Pharmacol. 2016;27:78–85.
  28. Jeunemaitre X., Chatellier G., Kreft-Jais C., Charru A., DeVires C., Plouin P.F., Corvol P., Menard J. Efficacy and tolerance of spironolactone in essential hypertension. Am. J. Cardiol. 1987;60(10):820–5.
  29. Pelliccia F., Rosano G., Patti G., Volterrani M., Greco C., Gaudio C. Efficacy and safety of mineralocorticoid receptors in mild to moderate arterial hypertension. Int. J. Cardiol. 2015;200:8–11.
  30. Flack J.M., Oparil S., Pratt J.H., Roniker B., Garthwaite S., Kleiman J.H. et al. Efficacy and tolerability of eplerenone and losartan in hypertensive black and white patients. J. Am. Coll. Cardiol. 2003;41(7):1148–55.
  31. Krum H., Nolly H., Workman D., He W., Roniker B., Krause S., Fakouhi K. Efficacy of eplerenone added to renin-angiotensin blockade in hypertensive patients. Hypertension. 2002;40(2):117–23.
  32. van den Berg T.N., Rongen G.A., Frohlich G.M., Deinum J., Hausenloy D.J., Riksen N.P. The cardioprotective effects of mineralocorticoid receptor antagonists. Pharmacol. Ther. 2014;142(1):72–87.
  33. Pitt B., Reichek N., Willenbrock R., Zannad F., Phillips R.A., Roniker B. et al. Effects of eplerenone, enalapril, and eplerenone/enalapril in patients with essential hypertension and left ventricular trophy: the 4E-left ventricular hypertrophy study. Circulation. 2003;108(15):1831–8.
  34. Calhoun D.A., Jones D., Textor S., Goff D.C., Murphy T.P., Toto R.D., White A., Cushman W.C., White W., Sica D., Ferdinand K., Giles T.D., Falkner B., Carey R.M. Resistant hypertension: diagnosis, evaluation, and treatment: a scientific statement from the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research. Circulation. 2008;117(25):e510–26.
  35. Kumbhani D.J., Steg P.G., Cannon C.P., Eagle K.A., Smith S.C. Jr, Crowley K. et al. Resistant hypertension: a frequent and ominous finding among hypertensive patients with atherothrombosis. Eur. Heart J. 2013;34(16):1204–14.
  36. Strauch B., Zelinka T., Hampf M., Bernhardt R., Widimsky J. Jr. Prevalence of primary hyperaldosteronism in moderate to severe hypertension in the Central Europe region. J. Hum. Hypertens. 2003;17(5):349–52.
  37. Dahal K., Kunwar S., Rijal J., Alqatahni F., Panta R., Ishak N., Russell R.P. The effects of aldosterone antagonists in patients with resistant hypertension: a meta-analysis of randomized and nonrandomized studies. Am. J. Hypertens. 2015;28(11):1376–85.
  38. Calhoun D.A., White W.B. Effectiveness of the selective aldosterone blocker, eplerenone, in patients with resistant hypertension. J. Am. Soc. Hypertens. 2008;2(6):462–8.
  39. O’Gara P., Kushner F., Ascheim D. et al. ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction. A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association. Task force on practice guidelines. Circulation. 2013;127:e362–e425.
  40. Yancy C.W., Jessup M., Bozkurt B., Butler J., Casey D.E. Jr., Drazner M.H., Fonarow G.C., Geraci S.A., Horwich T., Januzzi J.L., Johnson M.R., Kasper E.K., Levy W.C., Masoudi F.A., McBride P.E., McMurray J.J., Mitchell J.E., Peterson P.N., Riegel B., Sam F., Stevenson L.W., Tang W.H., Tsai E.J., Wilkoff B.L. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J. Am. Coll. Cardiol. 2013;62(16):147–239.
  41. Zannad F., McMurray J.J., Krum H., van Veldhuisen D.J., Swedberg K., Shi H., Vincent J., Pocock S.J., Pitt B. Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms. New Engl. J. Med. 2011;364(1);11–21.
  42. Girerd N., Collier T., Pocock S., Krum H., McMurray J.J., Swedberg K., Van Veldhuisen D.J., Vincent J., Pitt B., Zannad F. Clinical benefits of eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms when initiated shortly after hospital discharge: analysis from the EMPHASIS-HF trial. Eur. Heart J. 2015;36(34):2310–7.
  43. Агеев Ф.Т., Даниелян М.О., Мареев В.Ю., Беленков Ю.В. Больные с хронической сердечной недостаточностью в российской амбулаторной практике: особенности контингента, диагностики и лечения (по материалам исследования ЭПОХА-ОХСН. Сердечная недостаточность. 2004;5(1):4–7.
  44. Cohn J.N., Archibald D.G., Ziesche S., Ziesche S., Franciosa J.A., Harston W.E., Tristani F.E., Dunkman W.B., Jacobs W., Francis G.S., Flohr K.H., et al. Effect of vasodilator therapy on mortality in chronic congestive heart failure. N. Engl. J. Med. 1986;314:1547–52.
  45. Francis G.S. Neurohormonal control of heart failure. Clev. Clin. J. Med. 2011;78(Suppl 1):75–9.
  46. The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fraction and congestive heart failure. N. Engl. J. Med. 1991;325:293–302.
  47. Cohn J.N., Johnson G., Ziesche S., Cobb F., Francis G., Tristani F., Smith R., Dunkman W.B., Loeb H., Wong M. et al. A comparison of enalapril with hydralazine-isosorbide dinitrate in the treatment of chronic congestive heart failure. N. Engl. J. Med. 1991;32:303–10.
  48. Con J.N., Tognoni G. A randomized trial of the angiotensin-receptor blocker valsartan in chronic heart failure. N. Engl. J. Med. 2001;345:1667–75.
  49. Struthers A.D., MacDonald T.M. Review of aldosterone- and angiotensin II-induced target organ damage and prevention.Cardiovasc. Rev. 2004;61:663–70.
  50. Cicoira M., Zanolla L., Franceschini L., Rossi A, Golia G, Zeni P, Caruso B, Zardini P. Relation of aldosterone “escape” despite angiotensin-converting enzyme inhibitor administration to impaired exercise capacity in chronic congestive heart failure secondary to ischemic or idiopathic dilated cardiomyopathy. Am. J. Cardiol. 2002;89:403–7.
  51. Rossignol P., Menard J., Fay R., Gustafsson F., Pitt B., Zannad F. Eplerenone survival benefits in heart failure patients post-myocardial infarction are independent from its diuretic and potassium sparing effects. Insights from an EPHESUS (Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study) substudy. J. Am. Coll. Cardiol. 2011;58(19):1958–66.
  52. Zannad F., Gattis Stough W., Rossignol P., Bauersachs J., McMurray J.J., Swedberg K., Struthers A.D., Voors A.A., Ruilope L.M., Bakris G.L., O'Connor C.M., Gheorghiade M., Mentz R.J., Cohen-Solal A., Maggioni A.P., Beygui F., Filippatos G.S., Massy Z.A., Pathak A., Piña I.L., Sabbah H.N., Sica D.A., Tavazzi L., Pitt B. Mineralocorticoid receptor antagonists for heart failure with reduced ejection fraction: integrating evidence into clinical practice. Eur. Heart J. 2012;33(22):2782–95.
  53. Edelmann F., Wachter R., Schmidt A.G., Kraigher-Krainer E., Colantonio C., Kamke W. et al. Effect of spironolactone on diastolic function and exercise capacity in patients with heart failure with preserved ejection fraction: the Aldo-DHF randomized controlled trial. JAMA. 2013;309(8):781–91.
  54. Pitt B., Pfeffer M.A., Assmann S.F., Boineau R., Anand I.S., Claggett B., Clausell N., Desai A.S., Diaz R., Fleg J.L., Gordeev I., Harty B., Heitner J.F., Kenwood C.T., Lewis EF., O'Meara E., Probstfield J.L., Shaburishvili T., Shah S.J., Solomon S.D., Sweitzer N.K., Yang S., McKinlay S.M. Spironolactone for heart failure with preserved ejection fraction. N. Engl. J. Med. 2014;370(15):1383–92.
  55. Wilson Tang W.H., Marcy T.R., Ripley T.L. Aldosterone antagonists in the treatment of heart failure. Am. J. Health Syst. Pharm. 2006;63(1):49–58.
  56. Miller A.B. Aldosterone antagonism in heart failure. Vasc. Health Risk Manag. 2007;3(5):605–9.
  57. Prisant L.M., Chin E. Gynecomastia and hypertension. J. Clin. Hypertens (Greenwich). 2005;7(4):245–8.
  58. Rastogi S., Rodriguez J.J., Kapur V., Schwarz E.R. Why do patients with heart failure suffer from erectile dysfunction? A critical review and suggestions on how to approach this problem. Int. J. Impot. Res. 2005;17:25–36.
  59. Mandras S.A., Uber P.A., Mehra M.R. Sexual activity and chronic heart failure. Mayo Clin. Proc. 2007;82(10):1203–10.

Об авторах / Для корреспонденции

Толпыгина Светлана Николаевна, к.м.н., ведущий научный сотрудник отдела профилактической фармакотерапии ФГБУ «Госудаственный научно-исследовательский центр профилактической медицины». Адрес: 101990, г. Москва, Петроверигский пер., д. 10. Телефон: (906) 793-92-63. E-mail: stolpygina@gnicpm.ru

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь