Место фармакоинвазивной тактики ведения пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST в России

В обзорной статье рассматриваются проблемы организации медицинской помощи при остром коронарном синдроме (ОКС)
в Российской Федерации с позиции преимуществ фармакоинвазивной тактики ведения таких пациентов. Дается краткий анализ клинических исследований, послуживших основой для определения фармакоинвазивной тактики в качестве приоритетной
в реализации Федеральной программы оказания медицинской помощи при ОКС. Представлены данные исследования STREAM, показавшие сходные с первичными чрескожными коронарными вмешательствами результаты в отношении ближайшего и отдаленного прогноза у больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST в случае выполнения тромболитической терапии в ранние сроки (до 3 ч от начала инфаркта миокарда) на догоспитальном этапе лечения с использованием тенектеплазы.

Острый коронарный синдром (ОКС) с подъемом сегмента ST (ОКСпST) остается одной из основных причин смертности и инвалидизации в экономически развитых странах, включая Российскую Федерацию [1]. Актуальность проблемы ОКС подчеркивается выпуском авторитетных рекомендаций американских специалистов [2] и Европейского общества кардиологов [3], а также соответствующими руководствами Российского кардиологического общества (РКО) [4].

По данным, приведенным в отчете Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, общая заболеваемость сердечно-сосудистыми болезнями в России остается высокой и в 2012 г. на 1495,2 случая (на 100 тыс. населения) превышала показатели 2007 г. Смертность трудоспособного населения в 2012 г. от первичного острого инфаркта миокарда (ИМ) составила 10,8 на 100 тыс. населения, что на 1,89% выше уровня 2011 г. [5].

Открытие основных механизмов формирования ОКС позволило разработать ряд лечебных мероприятий, применение которых снизило риск неблагоприятных исходов заболевания. Наряду с антиагрегантной, антикоагулянтной и противоишемической терапией в настоящее время ведущее место среди методов патофизиологического лечения отводится своевременной реперфузии миокарда [6].

Известно, что основной детерминантой смертности при ИМ является величина некроза миокарда. Успешное восстановление кровотока в артерии, кровоснабжающей зону инфаркта (инфаркт-связанной) артерии уменьшает размер некроза у больных ИМ, оптимизирует ранний прогноз, снижает смертность и инвалидизацию в отдаленном периоде наблюдения [7].

Широкое распространение при ИМ получил метод медикаментозного восстановления коронарного кровотока инфаркт-связанной артерии — тромболитическая терапия (ТЛТ), которая используется уже пятое десятилетие. Однако признание необходимости проведения ТЛТ при ИМ произошло лишь после 1980 г., когда было доказано, что в 90% случаев в основе ИМ лежит коронарный атеротромбоз с окклюзией магистральной коронарной артерии, являющейся инфаркт-связанной. В клинической практике фибринолитические препараты впервые применены в 1949 г., а спустя 10 лет С. Шери, А. Флетчер и Н. Алкерсинг доложили об успешном применении стрептокиназы у больных ИМ. В 1976 г. Е.И. Чазов с сотрудниками впервые провели успешный интракоронарный тромболизис окклюзии правой коронарной артерии при ИМ [8].

С начала 80-х гг. XX века накоплено большое количество неоспоримых доказательств положительного влияния ТЛТ на госпитальную смертность и частоту развития осложнений при лечении больных ИМ (сердечной недостаточности, угрожающих жизни нарушений ритма). Активное внедрение ТЛТ в алгоритмы оказания медицинской помощи при ИМ позволило снизить госпитальную смертность до 12—14%. Обычно на фоне проведения ТЛТ восстановление коронарного кровотока происходит у 50—88% больных ИМ в зависимости от выбора применяемого тромболитического препарата [9].

В настоящее время существует 3 поколения фибринолитических препаратов для ТЛТ [10]: препараты первого поколения — стрепокиназа, урокиназа; препараты второго поколения — алтеплаза (актилизе), проурокиназа); препараты третьего поколения — тенектеплаза (метализе), ретеплаза. Препараты последних поколений обладают большей эффективностью в отношении фибринолитической активности, практически не вызывают анафилактических и аллергических реакций, а также характеризуются наличием ряда дополнительных эффектов, которые так или иначе могут влиять на оптимизацию прогноза у больных ИМ [11].

Среди побочных эффектов ТЛТ отмечаются геморрагические осложнения, иногда угрожающие жизни (геморрагические кровоизлияния), которые могут встречаться немного более чем в 1% случаев применения ТЛТ. Однако широкая доступность ТЛТ делала ее на протяжении многих лет методом выбора для большинства пациентов с ИМ.

В 1982 г. Jurgen Meyer описал успешную чрескожную транслюминальную баллонную коронарную ангиопластику (ЧТКА) инфаркт-связанной коронарной артерии после тромболизиса по поводу ИМ для ликвидации резидуального стеноза. В последующем было доказано, что первичная баллонная ангиопластика со стентированием при ИМ приводит к восстановлению проходимости коронарных артерий и к нормализации антеградного кровотока чаще, чем ТЛТ [12]. При условии быстрого и высококвалифицированного исполнения первичные чрезкожные коронарные вмешательства (ЧКВ) являются более предпочтительной методикой реваскуляризации, чем ТЛТ, особенно у больных с противопоказаниями к применению тромболитиков, а также у пожилых больных (в возрасте старше 70 лет) и у молодых больных с кардиогенным шоком. Одновременное применение современных стентов (с лекарственным покрытием и биодеградируемых), антикоагулянтов (бивалирудин, низкомолекулярные гепарины) и антитромбоцитарных препаратов (тикагрелор, прасугрел, клопидогрел, ингибиторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов) сокращает частоту ранних тромботических осложнений, связанных с первичной ЧКВ. Все эти мероприятия позволили снизить летальность при ИМ до уровня 5—9% в так называемых инва...

Барбараш О.Л., Кашталап В.В.