Фарматека №5 (120) / 2006
Место фозиноприла в терапии сердечно-сосудистых заболеваний
В обзоре представлены убедительные, полученные в многоцентровых рандомизированных исследованиях доказательства эффективности и хорошей переносимости фозиноприла при артериальной гипертонии, нефропатии, сердечной недостаточности. По уровню гипотензивного эффекта фозиноприл не уступает другим ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента, тиазидным диуретикам и антагонистам кальция. Препарат оказывает протективное влияние в отношении органов-мишеней у больных артериальной гипертензией, обладает антиатеросклеротическим действием, обеспечивает профилактику развития сердечной недостаточности после перенесенного инфаркта миокарда. Преимуществом фозиноприла перед другими ингибиторами АПФ является двойной путь элиминации, что обеспечивает возможность его применения у пациентов с нарушением функции почек.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) широко используются в лечении артериальной гипертензии (АГ), сердечной недостаточности (СН), ишемической болезни сердца (ИБС). Основным механизмом действия иАПФ является блокада активности ренин–ангиотензин–альдостероновой системы (РААС). Фозиноприл имеет некоторые преимущества перед другими представителями группы по фармакокинетике. Кроме того, имеется достаточная доказательная база хорошей эффективности фозиноприла при всех заболеваниях, при которых показаны иАПФ. Препарат может использоваться для лечения детей и подростков с АГ [1].
Фармакокинетика
Фозиноприл, как и большинство других иАПФ, относится к пролекарствам. В процессе всасывания в тонком кишечнике и печени происходит его превращение в активный метаболит – фозиноприлат. Препарат высоколипофилен, что обеспечивает блокаду АПФ не только в циркулирующей крови, но и в тканях.
Гипотензивное действие фозиноприла развивается уже через час после приема внутрь, достигает максимума через 4–6 часов и продолжается до суток. Отношение эффекта препарата перед приемом очередной дозы к эффекту на максимуме действия (trough/peak ratios; Т/Р) составляет около 64 %, что дает возможность назначать его однократно в сутки [2].
Для фозиноприла, в отличие от других иАПФ, характерен двойной путь элиминации – выведение почками и метаболизм в печени, что дает ему преимущества при использовании у пациентов с почечной недостаточностью (ПН). Прямое сравнение фармакокинетики фозиноприла, эналаприла и лизиноприла при назначении однократно в сутки показало, что степень кумуляции фозиноприла через 10 дней от начала применения достоверно ниже, чем лизиноприла и эналаприла [3].
Эффективность при АГ
Эффективность разных доз фозиноприла (10, 40 и 80 мг/сут) была изучена в многоцентровом плацебо–контролируемом исследовании у 220 больных мягкой и умеренной АГ (диастолическое артериальное давление; ДАД – 95–115 мм рт. ст.). При неэффективности монотерапии через 4 недели добавлялся хлорталидон 25 мг/сут. Достоверное снижение систолического артериального давления (САД) отмечалось при всех дозах фозиноприла, а ДАД достоверно снижалось только при дозах 40 и 80 мг/сут. Доля больных, которым не потребовался диуретик, составляла 46 % в группе плацебо и 41, 58 и 57 % в группах, получавших фозиноприл в дозах 10, 40 и 80 мг/сут. Достигнутый эффект сохранялся во всех группах при длительной терапии. Переносимость препарата была хорошей, только девять пациентов отказались от продолжения терапии из–за побочных эффектов [4].
При назначении фозиноприла в рамках двойного слепого рандомизированного исследования 418 больным мягкой и умеренной АГ оказалось, что он обладает достаточной эффективностью в суточных дозах 20 и 40 мг и хорошо переносится. Частота побочных эффектов, приводивших к прекращению лечения, не отличалась от группы плацебо [5].
Показано, что фозиноприл эффективно снижает АД не только в покое, но и при нагрузке – в условиях физического (тредмил) и ментального стресс–теста [6].
В исследовании с использованием суточного мониторирования АД и велоэргометрического (ВЭМ) теста удалось показать, что даже использование небольшой дозы фозиноприла (20 мг/сут) в течение 45–60 дней позволяет достигать значимого снижения АД. Отмечено снижение САД на 13,5 мм рт. ст. и ДАД на 9,7 мм рт. ст., показатель Т/Р составил 58 %. Препарат снижал АД как в дневное, так и в ночное время [7].
Эффективность фозиноприла возрастает при сочетании с тиазидными диуретиками. При сравнении эффективности фозиноприла в дозе 20 мг/сут, гидрохлоротиазида (ГХТ) в дозе 12,5 мг/сут, их комбинации и плацебо у больных умеренной АГ (ДАД 95–110 мм рт. ст.) оказалось, что комбинированная терапия превосходит по эффективности оба препарата, назначаемые в виде монотерапии [8].
Для установления эквипотенциальности доз разных иАПФ проводились прямые сравнения препаратов данной группы. Эффективность фозиноприла (20 мг/сут) и эналаприла (10 мг/сут) сравнивалась в двойном слепом рандомизированном исследовании у 195 больных АГ с ДАД 95–110 мм рт. ст. Через 8 недель при недостаточном эффекте дозы препаратов удваивались, еще через 8 недель при необходимости добавлялись 12,5 мг/сут ГХТ. Общая продолжительность лечения составила 24 недели. Оба препарата достоверно снижали САД и ДАД и обладали хорошей переносимостью [9].
У 312 больных с изолированной систолической АГ было проведено сравнение эффективности фозиноприла и хлорталидона. Оказалось, что оба они приводили к сравнимому снижению САД и в меньшей степени – ДАД. Однако хлорталидон вызывал повышение уровня общего холестерина (ХС) и глюкозы в крови, а применение фозиноприла не сопровождалось неблагоприятными метаболическими сдвигами [10].
В открытом исследовании FOPS (Fosinopril in Old Patients Study) фозиноприл был назначен 757 больным с диастолической (ДАД 95–110 мм рт. ст.) или изолированной систолической (САД 160–219 мм рт. с...
!-->
