Место глифлозинов в управлении сахарным диабетом 2 типа

Целью лечения сахарного диабета 2 типа остается достижение оптимального длительного контроля гликемии без увеличения риска гипоглкемических состояний. Согласно новым рекомендациям, препарат для лечения пациента с сахарным диабетом и сердечно-сосудистой патологией в первую очередь должен обладать кардиоваскулярной безопасностью. К такой группе сахароснижающих препаратов относятся ингибиторы SGLT2. В статье обсуждаются гликемические и негликемические эффекты ингибиторов SGLT2, приводятся данные клинических исследований по оценке безопасности и эффективности терапии разными представителями этого класса препаратов.

Для цитирования: Шаронова Л.А., Вербовой А.Ф. Место глифлозинов в управлении сахарным диабетом 2 типа. Фарматека. 2019;26(4):105–10. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2019.4.105-110 

Введение

Сахарный диабет (СД) занимает одно из ведущих мест среди причин высокой инвалидизации и смертности среди населения. Согласно прогнозам Международной диабетической федерации, к 2040 г. СД в мире будут страдать 642 млн человек. В Российской Федерации на конец 2016 г. на диспансерном учете состояли 4,35 млн человек, большая часть из которых – это больные СД 2 типа (СД2) [1]. Федеральный регистр отражает только выявленные случаи заболевания, в то время как исследование NATION показало, что более половины случаев СД2 (~54%) в России не диагностировано [2]. Большинство пациентов на момент постановки диагноза СД2 уже имеют признаки сосудистых осложнений. СД является не зависимым от содержания холестерина, курения и артериального давления (АД) фактором коронарного риска. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у больных ишемической болезнью сердца (ИБС), ассоциированной с СД, достигает 70–75% [3].

Несмотря на то что достижение качественного гликемического контроля при лечении СД2 остается актуальной задачей, за последние несколько лет все больше внимания уделяется и другим аспектам терапии. Достижение индивидуального гликемического контроля рассматривается через призму конкретной клинической ситуации, конкретного пациента. Имея в своем арсенале большой выбор гипогликемических препаратов, врачу необходимо учитывать ряд моментов, характеризующих пациента: наличие сопутствующей патологии, образ жизни пациента, его предпочтения относительно терапии, связанные с культурными, а также социально-экономическими аспектами его жизни.

В связи с этим в октябре 2018 г. на 54-м Конгрессе ADA совместно с EASD было представлено консенсусное заявление «Управление гипергликемией при СД 2 типа», в котором представлен персонифицированный пациент-ориентированный подход к управлению СД2 [4]. Согласно принятому консенсусу, модификация образа жизни и прием метформина остаются базой лечения пациентов с СД2, а препарат для ранней комбинированной терапии лиц, не достигших целевого уровня гликированного гемоглобина (HbA1c), должен отвечать ряду требований. Сахароснижающий препарат (ССП) должен ассоциироваться с низким риском гипогликемий, быть максимально нейтральным в отношении набора веса, а желательно и способствовать его снижению. Кроме того, он должен быть доступным по стоимости и способу применения, что важно в отношении приверженности терапии, обладать доказанной сердечно-сосудистой безопасностью и предупреждать прогрессирование хронической болезни почек. К 50-летнему возрасту почти у половины больных СД возникает по меньшей мере одно из осложнений ИБС – нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, угрожающие жизни нарушения сердечного ритма; быстрее развивается хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Проведенный М.Ф. Калашниковой и соавт. (2014) анализ непосредственных причин смерти больных СД2 показал, что в структуре летальных исходов вследствие ССЗ на первом месте по частоте стояла ХСН (24,7%), на втором месте с одинаковой частотой – инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения (7,9%) [5].

При этом ИБС у пациентов с СД имеет ряд особенностей по сравнению с общей популяцией. Так, течение ИБС определяется не столько тяжестью, сколько продолжительностью СД и часто протекает бессимптомно, что затрудняет своевременную диагностику. ИБС на фоне СД нередко осложняется нестабильной стенокардией, угрожающими нарушениями ритма, быстрым развитием ХСН. Инфаркт миокарда часто носит характер трансмурального и сопровождается осложнениями. Для больных СД характерно более распространенное (трехсосудистое поражение), диффузное (многосегментарное поражение в одной артерии) и дистальное поражение коронарных артерий, что затрудняет проведение баллонной ангиопластики коронарных артерий и хирургической реваскуляризации миокарда. Кроме того, атеросклероз при СД2 чаще имеет мультифокальный характер и наряду с коронарными артериями распространяется и на другие артериальные бассейны [6, 7].

Особенности лечения СД2 у пациентов с сопутствующей кардиоваскулярной патологией

С учетом высокой распространенности сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с СД2 именно их наличие служит определяющим критерием в решении вопроса о выборе сахароснижающей терапии. На первом этапе лечения СД2 помимо назначения метформина не исключается монотерапия препаратами групп ингибиторов дипептидилпептидазы-4, агонистов рецептора глюкагоноподобного пептида-1 (аГПП-1) и ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера-2 (иSGLT2) [1]. Дополнительно ADA-EASD-консенсус (2018) рекомендует первым шагом оценить сердечно-сосудистый статус пациента, а точнее наличие атеросклеротической сердечно-сосудистой патологии и ХСН [4]. Уже с 2008 г. Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (Food and Drug Administrat...

Л.А. Шаронова, А.Ф. Вербовой