Место и роль технологий плазмоочищения при лечении тяжелых форм гранулематоза с полиангиитом в орит

АNCА-ассоциированный системный васкулит характеризуется гиперпродукцией аутоантител-АNCА со специфичностью к миелопероксидазе или протеиназе-3, поражающих сосуды мелкого и среднего калибров с развитием некротизирующего васкулита. Терапия глюкокортикостероидами, цитостатиками, моноклональными антителами имеет патогенетический характер. Однако при развитии жизнеугрожающих состояний следует использовать индивидуальные подходы к лечению, применять лекарственную терапию в сочетании с экстракорпоральными методами: гемодиализ, терапевтический плазмообмен и двойная каскадная плазма-фильтрация в оптимальной для больного комбинации и времени начала их использования.

Как известно, системные васкулиты (СВ) – это группа заболеваний, главной морфологической особенностью которых является воспаление сосудистой стенки. АНЦА (антинейтрофильные цитоплазматические антитела)-ассоциированные васкулиты (АВ) относили к достаточно редким заболеваниям по отношению к другим нозологическим формам, однако, по данным эпидемиологических исследований, за последние десятилетия в мире отмечена тенденция к увеличению распространенности АНЦА-АВ, что, впрочем, может быть связано с улучшением диагностики этих заболеваний.

СВ, ассоциированные с АНЦА, поражают сосуды мелкого и среднего калибров с развитием некротизирующего васкулита и характеризуются отсутствием или наличием небольшого количества отложений иммунных депозитов, потреблением комплемента (малоиммунные – pauci-иммунный васкулит) [1].

При этих заболеваниях определяется гиперпродукция (АНЦА) со специфичностью к МРО или PR-3. Некоторое время назад найден еще одни тип аутоантител, направленных против лизосомального мембранного белка-2 (anti-LAMP-2), выявляемого у anti-PR3- и anti-MPO-позитивных пациентов с активным васкулитом. Аnti-LAMP-2 вызывает апоптоз эндотелиальных клеток микрососудистого русла и малоиммунный некротизирующий гломерулонефрит [2, 3].

По мнению ведущих специалистов, пусковым моментом могут быть перенесенные вирусные и бактериальные инфекции, иммунная гиперчувствительность к некоторым лекарственным препаратам: антибактериальным, противовирусным, ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента, аминазину и др. Установлены специфичные иммуногенетические маркеры отдельных форм васкулитов [4, 5]. Так, например, к иммуногенетическим маркерам гранулематоза Вегенера относятся антигены HLA B7, B8, DR2, DQW7. Аортоартериит Такаясу возникает у людей с разновидностью HLA DPB1 типа 0901, но не встречается, если HLA DPB1 относится к разновидности 0405 [6].

Наряду с разработками и рекомендациями, опубликованными в прежние годы [7–13] международной группой экспертов – членов Европейской антиревматической лиги EULAR (European League Against Rheumatism), Европейской ассоциации по изучению болезней почек ERA-EDTA (European Renal Association – European Dialysisand Transplant Association) и Европейским обществом изучения васкулитов EUVAS (European Vasculitis Society), проводилась огромная работа, в итоге которой были согласованы и в начале 2016 г. опубликованы новые рекомендации по диагностике и лечению СВ, ассоциированных с АНЦА [14, 15], к которым относят гранулематоз с полиангиитом (ГПА), микроскопический полиангиит (МПА) и эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (ЭГПА).

Таким образом, согласно новой классификации, привычный гранулематоз Вегенера принято называть ГПА, который, по мнению ведущих специалистов, является наиболее распространенной нозологической формой среди системных АНЦА-васкулитов. Распространенность ГПА на 1 млн населения – 8,5 (2±12), средний возраст начала заболевания – 45 (1–76) лет [12, 16–18].

Морфологически при ГПА полиангиит сопровождается полиморфно-клеточной гранулематозной воспалительной реакцией. Такая гранулематозная ткань помимо скоплений нейтрофилов, окруженных антиген-презентирующими клетками, макрофагами, многоядерными гигантскими клетками, CD4+CD28-эффекторнымми T-клетками памяти Th1-типа, Т-клетками, секретирующими интерлейкин-17 (ИЛ-17), гистиоцитами и эозинофилами, содержит фокусы аутоантиген-специфичных CD20 В-лимфоцитов и плазматических клеток, способных продуцировать АНЦА. Кроме того, В-клетки служат источником цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-10), фактора некроза опухоли α, проявляют свойства антиген-презентирующих клеток, могут дифференцироваться в длительно живущие клетки памяти [19–25]. Как указывалось выше, Т-клетки служат источником разнообразных цитокинов, играющих ключевую роль на всех этапах реализации сложных механизмов АНЦА-ассоциированного сосудистого повреждения. Функциональный дефицит T-регуляторных клеток лежит в основе хронического аутоиммунного воспаления при ассоциированных васкулитах (АНЦА-СВ) [19].

Отличительный лабораторный признак ГПА – наличие АНЦА в сыворотке крови, причем более характерно выявление антител к PR-3, хотя эти антитела определяются не у всех пациентов. Хорошо известно, что АНЦА, являясь важным диагностическим маркером СВ, имеют невысокую ценность для мониторирования активности заболевания, но могут определяться в сыворотке крови в фазе полной клинической ремиссии и не определяться при рецидиве заболевания, даже несмотря на высокую активность васкулита, а также могут быть выявлены и при других заболеваниях [26, 27]. Кроме того, для ГПА характерна двойственность воспалительных реакций: некротизирующий васкулит, с одной стороны, и своеобразная гранулематозная воспалительная реакция в органах респираторного тракта, с другой, с различной степенью выраженности в разных органах и системах организма и своеобразием у каждого пациента. По данным литературы, поражение почек при ГПА отмечается в 65–80% случаев [17]. Таким образом, для гранулематоза с полиангиитом (Вег...

М.С. Ветшева, О.Л. Подкорытова, К.Э. Лосс, О.Н. Котенко